原告湖北閩泉建筑工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱閩泉公司)
法定代表人林輝述,閩泉公司總經(jīng)理。
委托代理人李瑩,湖北開(kāi)成律師事務(wù)所律師。
被告中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸寧中心支公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)。
負(fù)責(zé)人竇天翼,保險(xiǎn)公司經(jīng)理。
委托代理人易運(yùn)珍,保險(xiǎn)公司員工。
原告閩泉公司與被告保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告閩泉公司委托代理人李瑩,被告保險(xiǎn)公司委托代理人易運(yùn)珍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
閩泉公司向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判決被告在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)向原告支付賠償款168778元;2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由,2015年8月25日,原告閩泉公司為員工在被告保險(xiǎn)公司投保了建筑工程施工人員意外傷害保險(xiǎn),并全額支付了保險(xiǎn)費(fèi)。2016年10月8日,原告的員工肖雄林在咸寧市××××樓施工時(shí)受傷,被送往咸寧市中心醫(yī)院住院治療46天,支出醫(yī)療費(fèi)80219.26元,后經(jīng)崇陽(yáng)浩然法醫(yī)司法鑒定所鑒定,肖雄林傷殘程度評(píng)定為十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后,原告賠償了肖雄林全部損失,但當(dāng)原告向被告保險(xiǎn)公司理賠時(shí)被告卻以各種理由搪塞,拒絕賠償?;谝陨鲜聦?shí),原告的經(jīng)濟(jì)損失事實(shí)清楚,證據(jù)確實(shí),原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,特向貴院提起訴訟。
被告保險(xiǎn)公司辯稱,被答辯人起訴的依據(jù)是投保人為其賀勝路5號(hào)的溫泉都市華庭7號(hào)建設(shè)工程,在我公司承保的建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),其意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為每人30萬(wàn)元,附加的意外傷害醫(yī)療的保險(xiǎn)金額為每人1萬(wàn)元。適用《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條例》中華聯(lián)合(備.意外)(2012)(主)7號(hào)及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》。根據(jù)《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條例》中華聯(lián)合(備.意外)(2012)(主)7號(hào)及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第五條約定,傷殘補(bǔ)助責(zé)任,在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人因意外遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因至本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(給付表一)所列傷殘之一的,保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金?!?如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。依據(jù)該保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)合同約定,其意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為保險(xiǎn)期間內(nèi)容,被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害,在二級(jí)以上或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所支出的符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任:不承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金、鑒定費(fèi)等其他費(fèi)用。(一)保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用,在扣除100元免賠額后按80%的給付比例;或按保險(xiǎn)但約定的免賠額及給付比例,在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金;責(zé)任免除部分第五條,被保險(xiǎn)人的下列損失、費(fèi)用,保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:……,(五)被保險(xiǎn)人的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)貼費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。被答辯人的相關(guān)主張明顯不合理,且無(wú)相關(guān)依據(jù),我公司不承擔(dān)案件的訴訟費(fèi)。以上事實(shí)和答辯,望人民法院核查認(rèn)定,并慎重考慮,依法駁回原告不合理的訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定事實(shí)如下,
2015年8月25日,原告閩泉公司為員工在被告保險(xiǎn)公司投保建筑工程施工人員意外傷害保險(xiǎn)及建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn),并與被告保險(xiǎn)公司簽訂了《保險(xiǎn)合同》(保險(xiǎn)單編號(hào):012015421207066020133000002),合同約定,建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人保額為300000元,建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保額為10000元;保險(xiǎn)期間為2015年8月26日0時(shí)起至2017年1月1日24時(shí)止;特別約定:建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn):免賠額100元,賠付比例80%;在符合條件的范圍內(nèi),按上述比例進(jìn)行賠付,并以每人保險(xiǎn)金額為限;建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款,約定,保險(xiǎn)責(zé)任,(二)在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因至本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(給付表一)所列傷殘之一的,保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付傷殘保險(xiǎn)金?!?如被保險(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《給付表一》之列,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任?!督o付表一》中列舉了傷殘第一級(jí)至第七級(jí)的保險(xiǎn)金給付比例。
2016年10月8日,原告閩泉公司員工肖雄林在咸寧市××××樓施工時(shí)受傷,被送往咸寧市中心醫(yī)院住院治療46天,支出醫(yī)療費(fèi)80219.26元。后經(jīng)崇陽(yáng)浩然法醫(yī)司法鑒定所鑒定,肖雄林傷殘程度評(píng)定為十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后,原告賠償了肖雄林全部損失。事后,原告閩泉公司向被告保險(xiǎn)公司理賠時(shí),原、被告雙方產(chǎn)生糾紛。為此,原告訴至本院,請(qǐng)求判如所請(qǐng)。
本案在審理過(guò)程中,肖雄林向原告閩泉公司出具了承諾書(shū),承諾“在閩泉公司務(wù)工時(shí)發(fā)生意外,由于閩泉公司為本人在保險(xiǎn)公司投保了工程意外保險(xiǎn),且事故發(fā)生后閩泉公司向本人支付了賠償,因此本人承諾放棄向保險(xiǎn)公司追償?shù)臋?quán)利,由閩泉公司向保險(xiǎn)公司向保險(xiǎn)公司行使追償?shù)臋?quán)利。”
本院認(rèn)為,原、被告訂立的保險(xiǎn)合同,是當(dāng)事人雙方的真是意思表示,合同內(nèi)容不違反法律規(guī)定,合法、有效。本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn),一是原告閩泉公司員工肖雄林的傷殘等級(jí)不在保險(xiǎn)合同范圍內(nèi),保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠償?根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合中的下列條款無(wú)效,1、免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人的、被保險(xiǎn)人的責(zé)任的;2、排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。本案中,保險(xiǎn)公司提供的格式條款只列明了第一級(jí)至第七級(jí)殘疾賠償?shù)膬?nèi)容及賠付比例,該條款規(guī)定的傷殘情形過(guò)窄,未將所有情形的傷殘等級(jí)列入保險(xiǎn)合同中,不適當(dāng)?shù)呐懦吮槐kU(xiǎn)人依法享有的權(quán)利,符合保險(xiǎn)法第十九條規(guī)定的情形,應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)公司僅賠付合同規(guī)定的傷殘等級(jí)情形的約定無(wú)效,原告閩泉公司員工肖雄林十級(jí)傷殘應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償。原告閩泉公司員工的傷殘賠償金應(yīng)當(dāng)參照《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。即按城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(年)31889元,計(jì)算20年,按傷殘等級(jí)十級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。原告的醫(yī)療費(fèi)損失按保險(xiǎn)合同約定限額10000元,扣除100元,按80%免賠額進(jìn)行賠付。對(duì)于原告閩泉公司的其他訴訟請(qǐng)求,本院不予支持。本案中,原告閩泉公司已向肖雄林進(jìn)行了賠償,肖雄林業(yè)向原告出具了承諾書(shū),由原告閩泉公司向被告保險(xiǎn)公司主張賠償?shù)臋?quán)利。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條、第十條、第十四條、第十七條、第十九條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋(二)第十三條第二款、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:
一、被告保險(xiǎn)公司于本判決生效后三十日內(nèi)一次性賠付原告閩泉公司傷殘賠償金63778元(31889元×20年×10%=63778元)、醫(yī)療費(fèi)用賠償金7920元(10000元-100元=9900元×80%=7920元),共計(jì)71698元。
二、駁回原告閩泉公司的其他訴訟請(qǐng)求
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1838元,由原告閩泉公司承擔(dān)1042元,由被告保險(xiǎn)公司承擔(dān)796元。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省咸寧市中級(jí)人民法院。
審判員 陳鋼
書(shū)記員: 陳娜
成為第一個(gè)評(píng)論者