原告：
湖北長(zhǎng)德建筑工程有限公司，住所地湖北省黃石市嘉泰銀河灣18幢1層02室。
法定代表人：胡志英，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：石瑞，
湖北鳴伸律師事務(wù)所律師。
被告：
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃石市分公司，住所地湖北省黃石市湖濱大道117號(hào)。
負(fù)責(zé)人：劉城勝，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：毛棟，湖北
人本律師事務(wù)所律師。
原告
湖北長(zhǎng)德建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)德公司）與被告

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃石市分公司（以下簡(jiǎn)稱人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告長(zhǎng)德公司的委托訴訟代理人石瑞、被告人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司的委托訴訟代理人毛棟到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告長(zhǎng)德公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告支付保險(xiǎn)賠償金168,101元；2、判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：原告因承建宏泰鑫華庭項(xiàng)目，于2017年7月15日向被告投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保障內(nèi)容為：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額為600,000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額60,000元，保險(xiǎn)期間自2017年5月16日起至2018年6月6日止。2018年1月11日，原告單位職工張來(lái)生在宏泰鑫華庭項(xiàng)目工作時(shí)受傷住院，住院治療35天。后經(jīng)黃石求實(shí)聯(lián)合司法鑒定中心鑒定，屬于十級(jí)傷殘，誤工休息240日，護(hù)理90日。原告與張來(lái)生于2018年11月25日簽訂《協(xié)議》，原告一次性向其賠償168,101元。原告賠償后多次找被告進(jìn)行理賠，但雙方就賠償數(shù)額無(wú)法達(dá)成一致意見。故原告訴諸法院，望判如所請(qǐng)。
被告人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司辯稱，受害人受傷后未向保險(xiǎn)公司報(bào)案，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度難以確定，依據(jù)保險(xiǎn)法第二十一條及建筑施工人員團(tuán)體意外保險(xiǎn)條款第3.8條規(guī)定，其公司不承擔(dān)本案的任何賠償責(zé)任。原告是建筑施工人員團(tuán)體意外保險(xiǎn)的投保人，不是該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人和受益人，無(wú)權(quán)請(qǐng)求被告給付保險(xiǎn)金。原告應(yīng)當(dāng)提供與張來(lái)生的勞動(dòng)合同等材料證明雙方之間存在勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)當(dāng)提供宏泰鑫華庭1號(hào)樓工程造價(jià)合同證明是否按工程造價(jià)足額投保保險(xiǎn)。原告的訴請(qǐng)部分沒有依據(jù)，部分不屬于建筑施工人員團(tuán)體意外保險(xiǎn)的賠償項(xiàng)目，其中醫(yī)療費(fèi)門診限額500元，先免賠100元，扣除20%的非醫(yī)保用藥后承擔(dān)80%，殘疾賠償金最多60,000元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)不屬于建筑施工人員團(tuán)體意外保險(xiǎn)條款規(guī)定的賠償項(xiàng)目。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2017年5月15日，原告長(zhǎng)德公司與被告人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司簽訂《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，約定：投保人系長(zhǎng)德公司，身故保險(xiǎn)金受益人由被保險(xiǎn)人或投保人指定，詳見《被保險(xiǎn)人及受益人名單》，身故保險(xiǎn)金以外的其他保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人；工程名稱為宏泰鑫華庭1號(hào)樓，施工地址為鄂州市花湖開發(fā)區(qū)友誼路西側(cè)，北京路北側(cè)，計(jì)費(fèi)方式按建筑工程項(xiàng)目總造價(jià)計(jì)費(fèi)，工程造價(jià)1552萬(wàn)元；保障內(nèi)容包括主險(xiǎn)：《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)》及附加險(xiǎn)：《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》；主險(xiǎn)保障項(xiàng)目包含意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額為600,000元；附加險(xiǎn)保障項(xiàng)目包含意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額為60,000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；保險(xiǎn)期間自2017年5月16日零時(shí)起至2018年6月6日二十四時(shí)止；特別約定：發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人必須在24小時(shí)內(nèi)撥打95××8電話報(bào)案，及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，未及時(shí)報(bào)案造成的損失和后果由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)公司可在30%的比例內(nèi)扣減保險(xiǎn)賠償。訴訟中，被告人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司提供了《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》（以下簡(jiǎn)稱為《意外傷害保險(xiǎn)條款》）以及《
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》（以下簡(jiǎn)稱為《附加醫(yī)療保險(xiǎn)條款》）。其中《意外傷害保險(xiǎn)條款》2.1.2款約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金?！?br/>2018年1月11日，原告的施工人員張來(lái)生（即被保險(xiǎn)人）在鄂州市花湖開發(fā)區(qū)宏泰鑫華庭一號(hào)樓建筑施工工地工作時(shí)受傷，先后被送往鄂州××醫(yī)院、
鄂州市中心醫(yī)院救治，共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)65,753.98元，其中住院醫(yī)療費(fèi)64,367.48元，門診醫(yī)療費(fèi)1,386.50元。2018年11月25日，原告與張來(lái)生就受傷賠償事宜達(dá)成《協(xié)議》，該協(xié)議載明張來(lái)生受傷住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)65,273.98元，由原告承擔(dān)；原告一次性賠償張來(lái)生殘疾賠償金63,778元、誤工費(fèi)28,000元、護(hù)理費(fèi)9,000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1,750元、交通費(fèi)300元；以上合計(jì)168,101.98元；原告賠償支付完畢后，張來(lái)生承諾就此次受傷雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議；因原告已為張來(lái)生購(gòu)買了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，張來(lái)生在原告賠償支付完畢后，應(yīng)積極配合原告與保險(xiǎn)公司理賠。原告于2018年12月27日向張來(lái)生支付100,000元，于同年12月28日向張來(lái)生支付68,101元。
2018年10月24日，黃石求實(shí)聯(lián)合司法鑒定中心作出司法鑒定意見書，鑒定意見：1、被鑒定人張來(lái)生顱腦損傷屬十級(jí)傷殘；2、被鑒定人張來(lái)生傷后誤工休息240日、護(hù)理90日。張來(lái)生于2018年10月18日向
黃石求實(shí)司法鑒定中心支付鑒定費(fèi)1,900元。
另查明，原告長(zhǎng)德公司在涉案事故發(fā)生后于2018年1月14日13時(shí)59分向被告人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司電話報(bào)案。

本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是原告是否有權(quán)主張保險(xiǎn)賠償以及本案保險(xiǎn)金的具體賠付。
一、關(guān)于原告是否有權(quán)主張保險(xiǎn)賠償爭(zhēng)議。從被告提供的《意外傷害保險(xiǎn)條款》來(lái)看，其中第1.2條款約定：“年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的、在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員，以及經(jīng)保險(xiǎn)人同意并在保險(xiǎn)單中載明的其他人員可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人”。訴訟中，原告雖未提供其與張來(lái)生之間簽訂的勞動(dòng)合同，但證人李某的證人證言、原告與張來(lái)生簽訂的賠償協(xié)議等證據(jù)結(jié)合能夠相互印證證明張來(lái)生與原告之間建立了勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)，據(jù)此應(yīng)認(rèn)定原告（投保人）與張來(lái)生（被保險(xiǎn)人）之間具有保險(xiǎn)利益。依據(jù)涉案《協(xié)議》的約定，原告向張來(lái)生支付完畢全部賠償款后其享有向保險(xiǎn)公司理賠的權(quán)利。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十三條規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持。訴訟中，張來(lái)生明確表示已將涉案保險(xiǎn)合同的全部保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給原告，據(jù)此，本院認(rèn)為原告的訴訟主體適格。
二、關(guān)于本案保險(xiǎn)金具體賠付的爭(zhēng)議。依據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定，本案保險(xiǎn)賠付僅涉及殘疾保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金。對(duì)于殘疾保險(xiǎn)金，涉案保險(xiǎn)合同約定以傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金進(jìn)行賠付。訴訟中，當(dāng)事人對(duì)于張來(lái)生十級(jí)傷殘的鑒定意見均無(wú)異議，依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)系數(shù)為10%。據(jù)此，本案殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)為60,000元（保險(xiǎn)金額600,000元×10%）。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)金，張來(lái)生因本次意外事故產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)64,367.48元，被告應(yīng)當(dāng)按約定扣除免賠額100元，再按約定的80%賠償比例向原告賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金51,413.98元。此外，依據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定，每次門診賠付限額為500元，故原告因本次意外事故產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)1,386.50元中，超過(guò)該限額的部分不應(yīng)列入醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付范圍。
雖然涉案合同特別約定了發(fā)生保險(xiǎn)事故后，被保險(xiǎn)人未及時(shí)報(bào)案造成的損失和后果由被保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)公司可在30%的比例內(nèi)扣減保險(xiǎn)賠償，但當(dāng)事人對(duì)于未及時(shí)報(bào)案造成的損失和后果所指情形約定不明。從格式條款應(yīng)當(dāng)作有利于投保人解釋的角度而言，既然該保險(xiǎn)條款未對(duì)損失和后果所指情形明確作出說(shuō)明，就不可因當(dāng)事人未及時(shí)報(bào)案而減輕被告的賠償責(zé)任。即使依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十一條的規(guī)定，對(duì)該損失和后果理解為受害人受傷后未及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度難以確定，適用該保險(xiǎn)條款的前提也應(yīng)是涉案事故符合前述條件，且保險(xiǎn)人僅對(duì)無(wú)法確定的部分，不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)本案原告舉證，涉案事故的性質(zhì)、損失程度等均可確定，而被告對(duì)此并未提交反駁證據(jù)，則被告主張適用該保險(xiǎn)條款的理由不成立，故不可減輕被告的賠償責(zé)任。
綜上所述，被告應(yīng)賠付原告殘疾保險(xiǎn)金60,000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金51,913.98元（51,413.98元+500元），計(jì)111,913.98元。原告基于實(shí)際賠付張來(lái)生168,101元的事實(shí)，請(qǐng)求判令被告人保財(cái)險(xiǎn)黃石公司賠付同等數(shù)額的保險(xiǎn)金不符合涉案保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)于原告主張超出的部分，本院不予支持。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第二十一條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十三條規(guī)定，判決如下：

一、被告
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃石市分公司于本判決生效后十五日內(nèi)支付原告
湖北長(zhǎng)德建筑工程有限公司保險(xiǎn)金111,913.98元。
二、駁回原告
湖北長(zhǎng)德建筑工程有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)3,662元，減半收取計(jì)1,831元，由原告
湖北長(zhǎng)德建筑工程有限公司負(fù)擔(dān)831元，被告
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黃石市分公司負(fù)擔(dān)1,000元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省黃石市中級(jí)人民法院。

審判員 林峰

書記員： 田也塬