原告:湖北浩南建設工程有限公司(以下簡稱浩南公司)。住所地:棗陽市寺沙路108號。
法定代表人:陳建兵,該公司經理。(未到庭)
委托訴訟代理人:習琳,湖北真武律師事務所律師。代理權限:特別授權。
被告:長安責任保險股份有限公司襄陽中心支公司(以下簡稱長安保險襄陽支公司)。住所地:樊城區(qū)七里河路2號中鐵十一局辦公大樓九樓。
負責人:洪向陽,該公司經理。
委托訴訟代理人:周齊、葉敏,該公司員工。代理權限:一般代理。
原告浩南公司與被告長安保險襄陽支公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院受理后,依法適用普通程序進行了審理。原告浩南公司的委托訴訟代理人習琳、被告長安保險襄陽支公司的委托訴訟代理人周齊、葉敏到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告浩南公司向本院提出訴訟請求:1.判令被告履行建工意外保險合同,賠償原告墊付建筑工程施工人羅永春的醫(yī)療費29200元、住院伙食補助費460元、誤工費12126.40元、護理費1810.33元、后續(xù)治療費10000元、殘疾賠償金元73859.20元、精神撫慰金5000元,合計145859.20元;2.判令被告承擔本案訴訟費用。事實與理由:2014年1月1日,原告與湖北中興綠色技術有限公司簽訂施工合同,由原告承包施工其公司精煉車間相關工程。合同簽訂后,原告安排水大宏在工地上負責組織施工。原告為了保障施工人員的安全,于2014年4月14日與被告簽訂建工意外團體保險合同,在保險期間內,原告施工人員羅永春在施工現(xiàn)場粉刷涂料時從竹排上墜落地面受傷,原告先行墊付醫(yī)療費、誤工費、殘疾賠償金等共計145859.20元。后原告要求被告按合同支付墊付款,被告拒付,請求法院依法解決。
2016年6月28日上午,羅永春站在精煉車間內搭建的竹排上粉刷涂料,中午下班時分,其正準備從竹排上下來,因竹排滑動,導致其從竹排上墜落地面而受傷。事故發(fā)生后,曹明組織人員將羅永春送往棗陽市第一人民醫(yī)院治療,但浩南公司在知道事故后未向長安保險襄陽支公司報案,亦未向本地安監(jiān)部門報告。羅永春在棗陽市第一人民醫(yī)院住院治療23天,期間于2014年7月1日在全麻下行腰2椎體骨折伴椎管狹窄后路切開復位+椎弓根螺釘內固定術,出院診斷為:全身多發(fā)傷:1.腰2椎體爆裂性骨折;2.左坐骨骨折;3.第2、3腰椎左側橫突及腰2椎板骨折。出院醫(yī)囑:1、繼續(xù)平臥床休息、對癥支持治療,加強營養(yǎng),注意雙下肢功能鍛煉;2.每月復查X線片,依X線所示骨折愈合情況決定患肢負重及內固定物取出時間;3.不適隨診。羅永春支付住院醫(yī)療費25428.20元、門診醫(yī)療費1393元。出院后,羅永春于2014年8月7日、2014年11月2日在棗陽市第一人民醫(yī)院做X線復查,又支付門診醫(yī)療費227元。2014年8月18日,羅永春與曹明簽訂一份事故賠償協(xié)議,約定:羅永春住院期間花費的醫(yī)療費29200元由曹明支付,已支付27000元,還有2200元未支付;曹明一次性向羅永春支付誤工費、營養(yǎng)費、護理費等30000元,并承諾兩年左右負責羅永春取出內固定物手術的一切費用。2014年10月13日,羅永春又委托棗陽楚威司法鑒定所對其損傷進行鑒定,同日棗陽楚威司法鑒定所作出棗陽楚威法鑒[2014]臨鑒字第825號司法鑒定意見書,分析說明:根據(jù)文證審核及法醫(yī)學檢查,羅永春腰背部、骨盆部損傷致腰2椎體爆裂性骨折切開復位內固定術后,第2、3腰椎左側橫突及腰2椎板骨折,左坐骨骨折。鑒定意見主要為:羅永春的損傷依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.9.3.b條規(guī)定,評定為Ⅸ級傷殘;Ⅱ期手術取出內固定費用參照市級三甲醫(yī)院收費項目約需壹萬貳仟元。羅永春為此支付鑒定費700元。2014年12月14日,曹明又支付羅永春后續(xù)醫(yī)療費10000元。后羅永春因傷殘賠償金、精神撫慰金、鑒定費等再次向曹明及浩南公司主張未果,為此產生糾紛,羅永春遂以曹明、浩南公司為被告向本院提起提供勞務者受害責任糾紛訴訟。本院經審理于2015年12月8日作出(2015)鄂棗陽民一初字第00125號民事判決,判決曹明賠償羅永春因身體遭受損害造成的殘疾賠償金、鑒定費、精神損害撫慰金共計78859.20元,浩南公司對上述賠償承擔連帶賠償責任。判決書送達后,雙方均未上訴,該判決于2016年1月15日生效。2016年2月2日,浩南公司將判決確定的賠償款78859.20元支付給羅永春,羅永春并出具收據(jù)。浩南公司后于2016年8月3日起訴來院,要求長安財保襄陽支公司履行建工意外保險合同,賠償其墊付建筑施工工人羅永春的醫(yī)療費、殘疾賠償金等共計145859.20元。
審理中,浩南公司又向本院提交一份羅永春于2016年9月21日出具的《權利轉讓書》,主要內容為:“關于我與長安責任保險股份有限公司襄陽中心支公司保險合同理賠一案,因湖北浩南建設工程有限公司已將我的醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金等各項損失全部賠付給我,為此,我自愿將我與長安責任保險股份有限公司襄陽中心支公司保險合同保險金給付(理賠)請求權轉讓給湖北浩南建設工程有限公司,保險理賠款由該公司獲得。”2016年10月28日,羅永春又委托棗陽楚為司法鑒定所依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》對其損傷殘級別、醫(yī)療費預測做鑒定。楚威司法鑒定所根據(jù)文證審核及法醫(yī)學檢查,分析羅永春腰背部及骨盆部損傷致腰2椎體爆裂性骨折行內固定術后,腰椎第2、3左側橫突出骨折及腰2椎板骨折,左坐骨骨折。治療后,腰部活動功能喪失達25%以上,鑒定意見為:依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》第7.7條規(guī)定,評定為9級傷殘;Ⅱ期手術去除內固定費用參照市級三甲醫(yī)院收費項目約需壹萬伍仟元。
另查明:浩南公司成立于2011年5月31日,公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人陳建兵,營業(yè)范圍:房屋建筑工程施工、市政工程施工。建筑智能化工程、消防設施工程、裝飾工程設計與施工。其企業(yè)資質類別及等級為:建筑工程施工總承包貳級。
《長安建筑工程施工人員團體意外傷害保險條款(2014版)》第二條約定:被保險人應為年滿16周歲至65周歲、身體健康、能夠正常工作或正常生活的,在保險合同約定的建筑工程施工現(xiàn)場內從事管理、技術指導、工程作業(yè)以及相關輔助配套工作的,并且與施工企業(yè)建立勞動關系的人員。第五條第一款第(二)項約定:在保險期間內,被保險人遭受意外傷害事故,并自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》(中國保險業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布,行業(yè)標準)所列傷殘項目的,保險人依照該評定標準規(guī)定的評定原則對傷殘項目進行評定,并按評定結果所對應的的給付比例與意外傷害傷殘保險金額的乘積給付意外傷殘保險金。如第180日治療仍未結束的,則按該意外傷害發(fā)生之日起第180日的身體情況進行傷殘評定,并據(jù)此給付意外傷害傷殘保險金。第二十一條第一款約定:投保人、保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。第二十三條約定:保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。該條款所附《人身保險傷殘評定標準》(行業(yè)標準)關于“脊柱機構損傷和關節(jié)活動功能障礙”部分內容如下:本標準中的脊柱結構損傷是指頸椎或腰椎的骨折脫位,本標準中的關節(jié)活動功能障礙是指頸椎或腰部活動度喪失。脊柱骨折脫未到治頸椎或腰椎畸形愈合,且頸部或腰部活動度喪失大于等于75%,評定為7級傷殘;大于等于50%,評定為8級傷殘;大于等于25%,評定為9級傷殘。《長安附加建筑工程施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險條款(2010版)》第四條約定:本保險合同的受益人為被保險人本人。第五條第(一)項約定:在主險合同的保險期間內,且在主險合同有效的前提下,因發(fā)生意外傷害事故,經保險人指定或認可的醫(yī)療機構而支出的合理的醫(yī)療、醫(yī)藥費用,保險人對被保險人承擔下列保險金給付責任:(一)被保險人因意外傷害而支付的符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門的規(guī)定,直接用于治療的合理的治療費、檢查費、手術費、藥費。保險人扣除人民幣100元免賠額,并扣除從其他福利計劃或醫(yī)療保險計劃(包括社會醫(yī)療保險中從個人醫(yī)療賬戶中扣減部分)取得部分或全部補償后,按90%的比例在保險金額內給付保險金。被保險人在保險期間內因意外傷害事故接受治療,到保險期滿治療仍未結束的,保險人繼續(xù)承擔醫(yī)療保險金給付責任,最長可至意外事故發(fā)生之日起第90日止,但累計給付金額達到保險金額時,保險責任終止。第六條第一款第(七)項約定:被保險人支付的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費,保險人不承擔保險責任。
本院認為,本案的爭議焦點為:一、浩南公司對本案保險標的是否具有保險利益,浩南公司是否為本案適格的原告?二、原告未按保險合同約定向被告或安監(jiān)部門報案,能否免除被告給付保險金的責任?三、原告請求賠償?shù)淖≡夯锸逞a助費、誤工費、護理費、鑒定費等是否屬于保險賠償范圍?四、受害人超出保險事故發(fā)生之日180日所作的人身保險傷殘評定結論,能否作為請求被告給付傷殘保險金的依據(jù)?五、原告起訴是否超過訴訟時效并因此而喪失勝訴權?
關于爭議焦點一,浩南公司與長安保險襄陽支公司簽訂保險合同時約定被保險人為不記名的21人,也就是說被保險的對象指定為在浩南公司承包的精煉車間建設工程從事施工的人員,浩南公司與羅永春之間雖未建立直接的勞動關系,但卻形成勞動施工的事實,浩南公司在投保時對其具有保險利益。羅永春在該建筑施工現(xiàn)場指定施工區(qū)域從事作業(yè)時受到意外傷害,其應確定為本案保險合同中的被保險人,并享有保險金請求權。浩南公司作為投保人,不享有直接向保險公司請求支付保險金的請求權,但其對被保險人羅永春因遭受人身損害的造成的相應損失已進行了賠償,且在訴訟中,羅永春出具了權利轉讓書,將其對本案被告保險金給付請求權轉讓給了浩南公司。本案爭議的雖為人身保險合同,但在保險事故發(fā)生后,人身保險合同的保險金隨即成為確定性的、純財產性的債權,屬于合同之債,此時的保險金請求權不具有人身依附性,可以自由轉讓。而且,保險金請求權轉讓合同不屬于當事人之間存在特殊信任關系的合同,即不屬于依據(jù)合同性質不得轉讓的權利。故,浩南公司因羅永春的權利轉讓而取得向本案被告主張保險金給付的主體資格。
關于爭議焦點二,浩南公司及羅永春在保險事故發(fā)生后未及時通知被告,雖然違反了保險法第二十一條規(guī)定及保險條款第二十一條第一款約定的出險通知義務,但保險人據(jù)此而要求免除其賠償或給付保險金義務的行使條件卻限制于因未通知導致保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定。羅永春在遭受傷害之后,通過提起民事賠償訴訟向曹明和浩南公司主張權利,經本院審理查明了事故發(fā)生的時間、性質、原因,并作出判決確定了賠償金額。故,被告主張以投保人或被保險人在出險后未及時向保險人報告保險事故免除其賠償責任,該理由不能成立,本院不予采信。
關于爭議焦點三,雙方保險合同適用的《長安附加建筑工程施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險條款(2010版)》第六條第一款第(七)項已明確約定,被保險人支付的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費,保險人不承擔保險責任。且第四條還約定:本保險合同的受益人為被保險人本人。第五條第(一)項約定,被保險人因意外傷害而支付的醫(yī)療費用,保險人扣除人民幣100元免賠額,并要扣除從其他福利計劃或醫(yī)療保險計劃取得部分或全部補償后,按90%的比例在保險金額內給付保險金。故,原告請求賠償被告支付住院伙食補助費、誤工費、護理費的請求以及要求全額賠償醫(yī)療費的請求不符合保險合同約定,本院不予支持。而鑒定費是原告為確定傷殘等級向保險公司請求支付殘疾賠償金支出的合理費用,在雙方未作約定的情況下,被告應予賠償。
關于爭議焦點四,雖然保險條款約定要自保險事故發(fā)生之日起180日內依照保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘項目的以及評定原則對傷殘進行評定,而羅永春于2016年10月28日才依據(jù)《人身保險傷殘評定標準》作傷殘鑒定,但其在評定時間上的推延,并不會導致其傷殘級別增加,相反隨著時間的推移,人體損傷應會得到一定的恢復,因此,羅永春在未出現(xiàn)新發(fā)損傷的情況下,對其原損傷所進行的人身保險殘疾程度鑒定是客觀、科學的,可以作為向被告主張殘疾賠償金的依據(jù)。
關于爭議焦點五,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百三十五條、第一百三十七條規(guī)定:向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為二年,法律另有規(guī)定除外。訴訟時效期間從知道或者應當知道權利被侵害之日起計算?!吨腥A人民共和國保險法》第二十六條第一款也規(guī)定:人壽保險以外的其他保險的被保險人或受益人,向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年,自知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。浩南公司與長安保險襄陽支公司簽訂的保險合同所附保險條款中關于訴訟時效的約定并未違反上述法律規(guī)定。羅永春于2014年6月28日發(fā)生保險合同約定的保險事故,則其作為保險金請求權人應自該日起二年內即在2016年6月28日前向法院提起民事訴訟,羅永春雖先選擇向雇主和總承包人主張損害賠償,但該訴訟也并不阻礙其對被告同時提起保險合同糾紛訴訟;且本院對羅永春與曹明、浩南公司之間的提供勞務者受害責任糾紛一案已于2015年12月8日作出民事判決,并于2016年1月15日發(fā)生法律效力,浩南公司自2016年8月3日才向本院提起訴訟,明顯超過起訴期限。
綜上,浩南公司與長安保險襄陽支公司簽訂的建筑工程施工人員團體意外傷害保險及附加醫(yī)療保險合同是雙方真實意思的表示,且不違反法律規(guī)定,屬合法有效,雙方應按照保險合同約定履行各自義務。浩南公司按照合同約定支付了保險費,被告則負有在被保險人發(fā)生保險事故時支付相應保險金的義務。浩南公司因羅永春轉讓保險請求權而取得向被告主張賠償?shù)臋嗬?,為適格的原告,被告辯稱浩南公司與羅勇之間不存在勞動關系,浩南公司投保時對被保險人不具有保險利益,浩南公司也非本案適格原告的理由不能成立,本院不予采信。但浩南公司提起訴訟時超過合同約定的二年訴訟時效,且在此期間也并不存在訴訟時效中止、中斷和延長的情形,因此,原告因超過訴訟時效起訴將喪失本案勝訴權。被告辯稱原告起訴超過訴訟時效的理由成立,本院予以采信。據(jù)此,依照《中華人民共和國保險法》第二十六條第一款、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>若干問題的意見》第二百一十九條之規(guī)定,判決如下:
駁回湖北浩南建設工程有限公司對長安責任保險股份有限公司襄陽中心支公司的訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費3217元,由湖北浩南建設工程有限公司負擔,于本判決生效后七日內交納。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省襄陽市中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時,根據(jù)不服本判決的上訴請求數(shù)額及《訴訟費用交納辦法》第13條第(一)款的規(guī)定,預交上訴案件受理費。款匯湖北省襄陽市中級人民法院,開戶銀行:中國農業(yè)銀行襄陽萬山支行,戶名:湖北省襄陽市中級人民法院,帳號17×××56。上訴人也可將上訴案件受理費交到本院或直接到襄陽市中級人民法院交費。上訴人在上訴期屆滿后七日內仍未預交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理。
審判長 靳寶華 審判員 艾 斌 審判員 黃保江
書記員:邱小康
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