湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司
向會(huì)柱（湖北清江源律師事務(wù)所）
吳玉康（湖北清江源律師事務(wù)所）
太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司恩施中心支公司
劉茂林（湖北夷水律師事務(wù)所）
胡苗（湖北夷水律師事務(wù)所）

原告湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司。住所地:湖北省武漢市硚口區(qū)建一路51號(hào)。
法定代表人李建林，該公司董事長。
委托代理人（特別授權(quán)）向會(huì)柱、吳玉康，湖北清江源律師事務(wù)所律師。
被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司恩施中心支公司。住所地:湖北省恩施市金桂大道武陵國際裝飾城一期B01棟303-305室。
代表人梁勝偉，該公司副總經(jīng)理。
委托代理人（特別授權(quán)）劉茂林、胡苗，湖北夷水律師事務(wù)所律師。
原告湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司（以下簡稱湖北水利水電公司）訴被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司恩施中心支公司（以下簡稱太平保險(xiǎn)恩施公司）保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2015年10月30日立案受理后，依法由審判員于永國于2015年12月25日、2016年1月5日公開開庭進(jìn)行了審理。原告湖北水利水電公司的委托代理人向會(huì)柱、被告太平保險(xiǎn)恩施公司的委托代理人劉茂林到庭參加訴訟。審理中，原、被告同意延長調(diào)解期間十天。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，原告提交的證據(jù)三、四系被告提供給原告，其客觀性本院予以確認(rèn)。至于原告是否實(shí)際給傷者賠償，不影響該組證據(jù)的客觀性。
被告辯稱，1、原告請求判令的保險(xiǎn)賠償金178818.74元未向法院提交詳細(xì)的賠償清單，請求人民法院予以駁回。2、原告未向法院提交保險(xiǎn)事故發(fā)生的真實(shí)性的相關(guān)證據(jù)。3、即使原告能夠舉證證明事故發(fā)生的真實(shí)性，也不屬于原告的賠付范圍之內(nèi)。因?yàn)楸桓娴馁r償范圍是在人身損害傷殘等級(jí)七級(jí)以上，而原告下屬民工張宏平傷情鑒定為九級(jí)傷殘。請求法庭在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，駁回原告的相關(guān)訴請。
被告對其抗辯理由未提交證據(jù)支持。
經(jīng)審理查明，2014年7月31日，原告作為投保人向被告投保了《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，被告向原告出具保單號(hào)為63109111520140000118號(hào)的保險(xiǎn)單，以及《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》。該表載明:1、投保人名稱:湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司。2、被告保險(xiǎn)人:宣恩縣忠建河流域黃河溝防洪治理一期、二期工程第二標(biāo)段工程的施工人員。3、身故保險(xiǎn)金受益人:法定。4、工程項(xiàng)目信息:其中工程合同造價(jià)（元）:23857107.55。5、保險(xiǎn)期限:由2014年08月02日零時(shí)起至2016年11月09日二十四時(shí)止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止。7、承保方案:意外身故、殘疾每人保險(xiǎn)額為600000元，意外醫(yī)療費(fèi)每人保險(xiǎn)額為50000元，每人每次事故絕對免賠額100元，超過免賠額100元人民幣以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核算費(fèi)用的80%進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見所附條款。9、總保費(fèi):按工程合同造價(jià)計(jì)算為119285.54元。11、附加條款:①附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款；②建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）。12、特別約定:①如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的工傷事故，投保人或被保險(xiǎn)人必須在48小時(shí)內(nèi)向本保險(xiǎn)公司95589報(bào)案。否則，本保險(xiǎn)公司對無法確認(rèn)責(zé)任事實(shí)的事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任。②本保險(xiǎn)按建設(shè)工程總造價(jià)計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，如果投保的工程總造價(jià)小于實(shí)際施工工程總造價(jià)，出險(xiǎn)后本公司按投保時(shí)的工程造價(jià)與實(shí)際施工工程造價(jià)的比列進(jìn)行賠付。投保人、被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，應(yīng)提供工程實(shí)際施工工程造價(jià)的相關(guān)證明。③投保人、被保險(xiǎn)人在進(jìn)行意外身故或意外殘疾索賠，或進(jìn)行重大醫(yī)療案件索賠時(shí)，須提供當(dāng)?shù)卣脖O(jiān)部門出具的事故性質(zhì)證明。④附加意外醫(yī)療僅承擔(dān)意外醫(yī)療費(fèi)用，每人保額50000元。⑤本保單傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)按我司的《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體的保險(xiǎn)責(zé)任、范圍與條件以本保險(xiǎn)單的約定為準(zhǔn)；本保險(xiǎn)單未盡事宜，以本保險(xiǎn)單所附條款的規(guī)定執(zhí)行。還載明了其他相關(guān)事項(xiàng)。同日，原告向被告交納保險(xiǎn)費(fèi)119285.54元，被告出具收費(fèi)發(fā)票。
原告投保時(shí)，被告向原告提供的保險(xiǎn)條款前頁載明:“1、附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款，具體詳見打印條款”。其打印條款為:1、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）；2、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）。建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）第五條第（二）項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任為:在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，以下簡稱《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級(jí)對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。下同）。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。⑴被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時(shí)，如幾處傷殘等級(jí)不同，保險(xiǎn)人僅給付其中給付比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金；如兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，保險(xiǎn)人在原評(píng)定基礎(chǔ)上晉升一級(jí)給付殘疾保險(xiǎn)金，最高晉升至第一級(jí)。同一部位和性質(zhì)的傷殘，僅按一處傷殘進(jìn)行評(píng)定。⑵被保險(xiǎn)人如在本次意外傷害事故之前已有殘疾，保險(xiǎn)人按合并后的殘疾程度在《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除原有殘疾程度在《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)的殘疾保險(xiǎn)金。該打印件加蓋有被告的承保專用章的騎縫章。
2015年1月19日，原告的施工人員張宏平在隧洞開挖施工中受塌方撞擊受傷，當(dāng)即被送往宣恩縣人民醫(yī)院治療，同月22日轉(zhuǎn)至湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院住院治療。入院診斷為:1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；2、骨盆多發(fā)骨折并神經(jīng)損傷；3、肋骨骨折并胸腔積液；4、創(chuàng)傷性濕肺；5、左手皮膚裂傷縫合術(shù)后；6、全身多處軟組織挫傷。2015年6月23日出院，住院152天，用去醫(yī)療費(fèi)84297.42元。出院診斷為:1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；2、骨盆多發(fā)骨折并神經(jīng)損傷；3、肋骨骨折并胸腔積液；4、創(chuàng)傷性濕肺；5、左手皮膚裂傷縫合術(shù)后；6、全身多處軟組織挫傷。出院醫(yī)囑:1、行雙下肢康復(fù)功能鍛煉，在扶拐協(xié)助下可下床適當(dāng)活動(dòng)，防止跌倒；2、出院后每1-2月來我院復(fù)查，了解內(nèi)固定有無松動(dòng)及骨折愈合情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定下一步治療及何時(shí)取出右側(cè)股骨內(nèi)固定物；3、平日注意休息，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉及雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)；4、若有不適，請及時(shí)來我就診。
2015年6月23日，傷者張宏平委托恩施施南法醫(yī)司法鑒定所按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘程度。2015年6月25日，恩施施南法醫(yī)司法鑒定所作出恩市南法司鑒（2015）臨鑒字第262號(hào)《恩施施南法醫(yī)司法鑒定所司法鑒定意見書》。載明:四、……故根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》傷殘?jiān)u定原則第4.4條、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第4.4條及第7.5條之規(guī)定，其肋骨骨折傷殘程度評(píng)定為十級(jí)；其右髖關(guān)節(jié)損傷傷殘程度評(píng)定為傷殘十級(jí)；按晉級(jí)原則，其傷殘程度綜合評(píng)定為九級(jí)。五、鑒定意見:被鑒定人張宏平傷殘程度為傷殘九級(jí)。
2015年12月26日，原告（甲方）與傷者張宏平（乙方）簽訂《賠償協(xié)議書》，協(xié)議第一條為:原告自愿賠償傷者張宏平殘疾賠償金、后期治療等一切費(fèi)用壹拾捌萬元整。第二條為:乙方保證收到賠償款后不再就此事以任何形式、理由向甲方提出任何賠償請求。甲方賠償乙方上述費(fèi)用后，甲方投保獲得的保險(xiǎn)賠償金屬于甲方所有。協(xié)議還約定了其他事項(xiàng)。
2015年5月25日，原告的施工人員王建平在工地施工時(shí)，因塌方意外受傷，當(dāng)即被送往宣恩縣人民醫(yī)院治療，入院診斷為右眼化學(xué)性角膜上皮損傷，住院16天后出院。出院診斷為:右眼化學(xué)性角膜上皮損傷，左側(cè)上頜竇及篩竇慢性炎癥。出院醫(yī)囑為:注意眼部衛(wèi)生，定期復(fù)查，不適隨診。用去醫(yī)療費(fèi)3646.99元（其中門診收費(fèi)169.9元）。2015年6月26日，王建平入住恩施自治州中心醫(yī)院、武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院，住院18天后出院。入院、出院診斷、醫(yī)囑內(nèi)容同上。用去醫(yī)療費(fèi)7475.54元（其中門診收費(fèi)286.6元），醫(yī)療費(fèi)合計(jì)11122.53元（其中門診收費(fèi)386.6元。傷者王建平出院后，原告與其簽訂《賠償協(xié)議書》，約定原告自愿賠償王建平后期治療等一切費(fèi)用15000元。
上述兩次保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告的工作人員均及時(shí)向被告報(bào)險(xiǎn)，被告派員進(jìn)行查勘，并分別出具了《查勘報(bào)告》，其中張宏平保險(xiǎn)案中的查勘報(bào)告查勘員未簽字。
此后，原告向被告申請理賠。被告經(jīng)計(jì)算，張宏平的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金為50000元，王建平的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金為8818.74元，合計(jì)58818.74元。原告認(rèn)為被告的計(jì)算無誤，符合約定，予以認(rèn)可。被告對張宏平案的傷殘保險(xiǎn)賠償金未予計(jì)算，上述三項(xiàng)被告均未予以理賠，致原告向本院起訴。
審理中，被告認(rèn)為除《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》外，還有一份附加條款，附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款2014版D款中明確規(guī)定，賠償范圍在七級(jí)傷殘以內(nèi)并且該附加條款中第一條明確約定本附加險(xiǎn)合同與主險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。因此，張宏平的九級(jí)傷殘不在被告的賠償范圍之內(nèi)。原告認(rèn)為沒有收到被告提供的附加條款，而且被告也沒有向原告解釋過有該附加條款。對此，被告未能提供證據(jù)證實(shí)。
本院認(rèn)為，原告作為投保人于2014年7月31日向保險(xiǎn)人被告提出保險(xiǎn)要求，原告交清保險(xiǎn)費(fèi)，被告向原告簽發(fā)保險(xiǎn)單后，雙方簽訂的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同自成立時(shí)生效，受法律保護(hù)。被告應(yīng)按約定自2014年8月2日零時(shí)起至2016年11月9日二十四時(shí)止承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)期間，原告的施工人員即被保險(xiǎn)人張宏平、王建平發(fā)生意外傷害事故受傷，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定的予以理賠，即合同約定被保險(xiǎn)人殘疾和醫(yī)療的賠償限額進(jìn)行賠付。雙方對被告應(yīng)向張宏平支付醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金50000元、王建平醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金8818.74元無異議，本院予以確認(rèn)?，F(xiàn)因被告認(rèn)為張宏平的傷殘等級(jí)不屬保險(xiǎn)理賠范圍而未予理賠產(chǎn)生爭議，引起本案訴訟。對此，本院作如下評(píng)析:
被告向原告簽發(fā)的《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中第十一條為:附加條款:1、附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款；2、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）。而被告實(shí)際給原告提供的是建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版），且該條款第五條第（二）項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任為“保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級(jí)對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。下同）。雖然《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中第十二條特別約定第五款載明:“本保單傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)按我司的《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。但是，當(dāng)原告否認(rèn)收到該條款以及被告就該條款內(nèi)容向其作過解釋說明后，被告未能提供證據(jù)證實(shí)。因此，被告所稱的附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款2014版D款對原告即投保人以及被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力，被告辯稱張宏平的傷殘等級(jí)不屬保險(xiǎn)理賠范圍的辯解主張不能成立。被告應(yīng)按其向原告提供的建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）的約定對張宏平的傷殘損失予以理賠。張宏平的傷殘等級(jí)經(jīng)司法鑒定為九級(jí)，按建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）第五條第（二）項(xiàng)的約定，賠付比例為20%，保險(xiǎn)限額為600000元，則傷殘保險(xiǎn)金為120000元（600000×20%）。
關(guān)于本案中訴訟主體的問題。依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，意外殘疾保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人，即保險(xiǎn)事故受害人張宏平、王建平。二人系原告所屬施工人員，原告作為投保人為其投保建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，按照法律規(guī)定，原告在本案的保險(xiǎn)合同中具有保險(xiǎn)利益。在張宏平、王建平意外受傷后，原告全額支付了二人的醫(yī)療費(fèi)用，并對張宏平的傷殘作出了補(bǔ)償，簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，且協(xié)議中明確“乙方保證收到賠償款后不再就此事以任何形式、理由向甲方提出任何賠償請求。甲方賠償乙方上述費(fèi)用后，甲方投保獲得的保險(xiǎn)賠償金屬于甲方所有”，應(yīng)視為被保險(xiǎn)人將其向被告申請理賠的權(quán)利讓與原告。同時(shí)，原告請求被告支付保險(xiǎn)賠償金的數(shù)額均未超過按保險(xiǎn)合同約定被告應(yīng)予理賠的限額，即原告與張宏平、王建平間簽訂補(bǔ)償協(xié)議的行為，不存在損害被告利益的情形。因此，原告在本案中主張權(quán)利并無不當(dāng)。被告應(yīng)將所應(yīng)支付理賠款支付給原告。
綜上所述，依照中華人民共和國合同法》第六條 ?、第六十條 ?、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條 ?、第十三條 ?、第十七條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 ?第一款 ?、第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決如下:
被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司恩施中心支公司于本判決生效之日向原告湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司支付保險(xiǎn)金178818.74元（其中傷殘賠償金120000元，醫(yī)療費(fèi)賠償金58818.74元）。
本院執(zhí)行標(biāo)的款賬戶開戶行:恩施市農(nóng)業(yè)銀行營業(yè)部，收款單位:恩施市人民法院，賬號(hào):73×××44。
如果未按清償本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
當(dāng)事人申請執(zhí)行的期間為二年，從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計(jì)算；法律文書規(guī)定分期履行的，從規(guī)定的每次履行期間的最后一日起計(jì)算；法律文書未規(guī)定履行期間的，從法律文書生效之日起計(jì)算。
案件受理費(fèi)3876元，減半交納1938元，由被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司恩施中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于恩施土家族苗族自治州中級(jí)人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時(shí)，根據(jù)不服本判決的上訴請求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十三條 ?第（一）款 ?的規(guī)定，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯至收款人:湖北省恩施土家族苗族自治州中級(jí)人民法院，開戶銀行:中國農(nóng)業(yè)銀行恩施開發(fā)區(qū)支行，帳號(hào):17×××04（特別提示:用途欄務(wù)必注明系某某上訴案訴訟費(fèi)并將匯款憑證及聯(lián)系電話提交本院或郵寄至恩施州中級(jí)人民法院立案一庭）。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交上訴費(fèi)用的，按自動(dòng)撤回上訴處理。

本院認(rèn)為，原告提交的證據(jù)三、四系被告提供給原告，其客觀性本院予以確認(rèn)。至于原告是否實(shí)際給傷者賠償，不影響該組證據(jù)的客觀性。
被告辯稱，1、原告請求判令的保險(xiǎn)賠償金178818.74元未向法院提交詳細(xì)的賠償清單，請求人民法院予以駁回。2、原告未向法院提交保險(xiǎn)事故發(fā)生的真實(shí)性的相關(guān)證據(jù)。3、即使原告能夠舉證證明事故發(fā)生的真實(shí)性，也不屬于原告的賠付范圍之內(nèi)。因?yàn)楸桓娴馁r償范圍是在人身損害傷殘等級(jí)七級(jí)以上，而原告下屬民工張宏平傷情鑒定為九級(jí)傷殘。請求法庭在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，駁回原告的相關(guān)訴請。
被告對其抗辯理由未提交證據(jù)支持。
經(jīng)審理查明，2014年7月31日，原告作為投保人向被告投保了《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，被告向原告出具保單號(hào)為63109111520140000118號(hào)的保險(xiǎn)單，以及《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》。該表載明:1、投保人名稱:湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司。2、被告保險(xiǎn)人:宣恩縣忠建河流域黃河溝防洪治理一期、二期工程第二標(biāo)段工程的施工人員。3、身故保險(xiǎn)金受益人:法定。4、工程項(xiàng)目信息:其中工程合同造價(jià)（元）:23857107.55。5、保險(xiǎn)期限:由2014年08月02日零時(shí)起至2016年11月09日二十四時(shí)止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止。7、承保方案:意外身故、殘疾每人保險(xiǎn)額為600000元，意外醫(yī)療費(fèi)每人保險(xiǎn)額為50000元，每人每次事故絕對免賠額100元，超過免賠額100元人民幣以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核算費(fèi)用的80%進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見所附條款。9、總保費(fèi):按工程合同造價(jià)計(jì)算為119285.54元。11、附加條款:①附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款；②建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）。12、特別約定:①如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的工傷事故，投保人或被保險(xiǎn)人必須在48小時(shí)內(nèi)向本保險(xiǎn)公司95589報(bào)案。否則，本保險(xiǎn)公司對無法確認(rèn)責(zé)任事實(shí)的事故，不承擔(dān)賠償責(zé)任。②本保險(xiǎn)按建設(shè)工程總造價(jià)計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，如果投保的工程總造價(jià)小于實(shí)際施工工程總造價(jià)，出險(xiǎn)后本公司按投保時(shí)的工程造價(jià)與實(shí)際施工工程造價(jià)的比列進(jìn)行賠付。投保人、被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，應(yīng)提供工程實(shí)際施工工程造價(jià)的相關(guān)證明。③投保人、被保險(xiǎn)人在進(jìn)行意外身故或意外殘疾索賠，或進(jìn)行重大醫(yī)療案件索賠時(shí)，須提供當(dāng)?shù)卣脖O(jiān)部門出具的事故性質(zhì)證明。④附加意外醫(yī)療僅承擔(dān)意外醫(yī)療費(fèi)用，每人保額50000元。⑤本保單傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)按我司的《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體的保險(xiǎn)責(zé)任、范圍與條件以本保險(xiǎn)單的約定為準(zhǔn)；本保險(xiǎn)單未盡事宜，以本保險(xiǎn)單所附條款的規(guī)定執(zhí)行。還載明了其他相關(guān)事項(xiàng)。同日，原告向被告交納保險(xiǎn)費(fèi)119285.54元，被告出具收費(fèi)發(fā)票。
原告投保時(shí)，被告向原告提供的保險(xiǎn)條款前頁載明:“1、附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款，具體詳見打印條款”。其打印條款為:1、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）；2、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）。建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）第五條第（二）項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任為:在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，以下簡稱《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級(jí)對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。下同）。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。⑴被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時(shí)，如幾處傷殘等級(jí)不同，保險(xiǎn)人僅給付其中給付比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金；如兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，保險(xiǎn)人在原評(píng)定基礎(chǔ)上晉升一級(jí)給付殘疾保險(xiǎn)金，最高晉升至第一級(jí)。同一部位和性質(zhì)的傷殘，僅按一處傷殘進(jìn)行評(píng)定。⑵被保險(xiǎn)人如在本次意外傷害事故之前已有殘疾，保險(xiǎn)人按合并后的殘疾程度在《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金，但應(yīng)扣除原有殘疾程度在《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)的殘疾保險(xiǎn)金。該打印件加蓋有被告的承保專用章的騎縫章。
2015年1月19日，原告的施工人員張宏平在隧洞開挖施工中受塌方撞擊受傷，當(dāng)即被送往宣恩縣人民醫(yī)院治療，同月22日轉(zhuǎn)至湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院住院治療。入院診斷為:1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；2、骨盆多發(fā)骨折并神經(jīng)損傷；3、肋骨骨折并胸腔積液；4、創(chuàng)傷性濕肺；5、左手皮膚裂傷縫合術(shù)后；6、全身多處軟組織挫傷。2015年6月23日出院，住院152天，用去醫(yī)療費(fèi)84297.42元。出院診斷為:1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；2、骨盆多發(fā)骨折并神經(jīng)損傷；3、肋骨骨折并胸腔積液；4、創(chuàng)傷性濕肺；5、左手皮膚裂傷縫合術(shù)后；6、全身多處軟組織挫傷。出院醫(yī)囑:1、行雙下肢康復(fù)功能鍛煉，在扶拐協(xié)助下可下床適當(dāng)活動(dòng)，防止跌倒；2、出院后每1-2月來我院復(fù)查，了解內(nèi)固定有無松動(dòng)及骨折愈合情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定下一步治療及何時(shí)取出右側(cè)股骨內(nèi)固定物；3、平日注意休息，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉及雙下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)；4、若有不適，請及時(shí)來我就診。
2015年6月23日，傷者張宏平委托恩施施南法醫(yī)司法鑒定所按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘程度。2015年6月25日，恩施施南法醫(yī)司法鑒定所作出恩市南法司鑒（2015）臨鑒字第262號(hào)《恩施施南法醫(yī)司法鑒定所司法鑒定意見書》。載明:四、……故根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》傷殘?jiān)u定原則第4.4條、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第4.4條及第7.5條之規(guī)定，其肋骨骨折傷殘程度評(píng)定為十級(jí)；其右髖關(guān)節(jié)損傷傷殘程度評(píng)定為傷殘十級(jí)；按晉級(jí)原則，其傷殘程度綜合評(píng)定為九級(jí)。五、鑒定意見:被鑒定人張宏平傷殘程度為傷殘九級(jí)。
2015年12月26日，原告（甲方）與傷者張宏平（乙方）簽訂《賠償協(xié)議書》，協(xié)議第一條為:原告自愿賠償傷者張宏平殘疾賠償金、后期治療等一切費(fèi)用壹拾捌萬元整。第二條為:乙方保證收到賠償款后不再就此事以任何形式、理由向甲方提出任何賠償請求。甲方賠償乙方上述費(fèi)用后，甲方投保獲得的保險(xiǎn)賠償金屬于甲方所有。協(xié)議還約定了其他事項(xiàng)。
2015年5月25日，原告的施工人員王建平在工地施工時(shí)，因塌方意外受傷，當(dāng)即被送往宣恩縣人民醫(yī)院治療，入院診斷為右眼化學(xué)性角膜上皮損傷，住院16天后出院。出院診斷為:右眼化學(xué)性角膜上皮損傷，左側(cè)上頜竇及篩竇慢性炎癥。出院醫(yī)囑為:注意眼部衛(wèi)生，定期復(fù)查，不適隨診。用去醫(yī)療費(fèi)3646.99元（其中門診收費(fèi)169.9元）。2015年6月26日，王建平入住恩施自治州中心醫(yī)院、武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院，住院18天后出院。入院、出院診斷、醫(yī)囑內(nèi)容同上。用去醫(yī)療費(fèi)7475.54元（其中門診收費(fèi)286.6元），醫(yī)療費(fèi)合計(jì)11122.53元（其中門診收費(fèi)386.6元。傷者王建平出院后，原告與其簽訂《賠償協(xié)議書》，約定原告自愿賠償王建平后期治療等一切費(fèi)用15000元。
上述兩次保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告的工作人員均及時(shí)向被告報(bào)險(xiǎn)，被告派員進(jìn)行查勘，并分別出具了《查勘報(bào)告》，其中張宏平保險(xiǎn)案中的查勘報(bào)告查勘員未簽字。
此后，原告向被告申請理賠。被告經(jīng)計(jì)算，張宏平的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金為50000元，王建平的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金為8818.74元，合計(jì)58818.74元。原告認(rèn)為被告的計(jì)算無誤，符合約定，予以認(rèn)可。被告對張宏平案的傷殘保險(xiǎn)賠償金未予計(jì)算，上述三項(xiàng)被告均未予以理賠，致原告向本院起訴。
審理中，被告認(rèn)為除《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》外，還有一份附加條款，附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款2014版D款中明確規(guī)定，賠償范圍在七級(jí)傷殘以內(nèi)并且該附加條款中第一條明確約定本附加險(xiǎn)合同與主險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本附加險(xiǎn)條款為準(zhǔn)。因此，張宏平的九級(jí)傷殘不在被告的賠償范圍之內(nèi)。原告認(rèn)為沒有收到被告提供的附加條款，而且被告也沒有向原告解釋過有該附加條款。對此，被告未能提供證據(jù)證實(shí)。
本院認(rèn)為，原告作為投保人于2014年7月31日向保險(xiǎn)人被告提出保險(xiǎn)要求，原告交清保險(xiǎn)費(fèi)，被告向原告簽發(fā)保險(xiǎn)單后，雙方簽訂的建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同自成立時(shí)生效，受法律保護(hù)。被告應(yīng)按約定自2014年8月2日零時(shí)起至2016年11月9日二十四時(shí)止承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)期間，原告的施工人員即被保險(xiǎn)人張宏平、王建平發(fā)生意外傷害事故受傷，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定的予以理賠，即合同約定被保險(xiǎn)人殘疾和醫(yī)療的賠償限額進(jìn)行賠付。雙方對被告應(yīng)向張宏平支付醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金50000元、王建平醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金8818.74元無異議，本院予以確認(rèn)?，F(xiàn)因被告認(rèn)為張宏平的傷殘等級(jí)不屬保險(xiǎn)理賠范圍而未予理賠產(chǎn)生爭議，引起本案訴訟。對此，本院作如下評(píng)析:
被告向原告簽發(fā)的《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中第十一條為:附加條款:1、附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款；2、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）。而被告實(shí)際給原告提供的是建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版），且該條款第五條第（二）項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任為“保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級(jí)對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（即與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。下同）。雖然《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中第十二條特別約定第五款載明:“本保單傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)按我司的《附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款（2014版）-D款》中的賠付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行”。但是，當(dāng)原告否認(rèn)收到該條款以及被告就該條款內(nèi)容向其作過解釋說明后，被告未能提供證據(jù)證實(shí)。因此，被告所稱的附加人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表調(diào)整條款2014版D款對原告即投保人以及被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力，被告辯稱張宏平的傷殘等級(jí)不屬保險(xiǎn)理賠范圍的辯解主張不能成立。被告應(yīng)按其向原告提供的建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）的約定對張宏平的傷殘損失予以理賠。張宏平的傷殘等級(jí)經(jīng)司法鑒定為九級(jí)，按建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2014版）第五條第（二）項(xiàng)的約定，賠付比例為20%，保險(xiǎn)限額為600000元，則傷殘保險(xiǎn)金為120000元（600000×20%）。
關(guān)于本案中訴訟主體的問題。依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，意外殘疾保險(xiǎn)金和醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人，即保險(xiǎn)事故受害人張宏平、王建平。二人系原告所屬施工人員，原告作為投保人為其投保建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，按照法律規(guī)定，原告在本案的保險(xiǎn)合同中具有保險(xiǎn)利益。在張宏平、王建平意外受傷后，原告全額支付了二人的醫(yī)療費(fèi)用，并對張宏平的傷殘作出了補(bǔ)償，簽訂了補(bǔ)償協(xié)議，且協(xié)議中明確“乙方保證收到賠償款后不再就此事以任何形式、理由向甲方提出任何賠償請求。甲方賠償乙方上述費(fèi)用后，甲方投保獲得的保險(xiǎn)賠償金屬于甲方所有”，應(yīng)視為被保險(xiǎn)人將其向被告申請理賠的權(quán)利讓與原告。同時(shí)，原告請求被告支付保險(xiǎn)賠償金的數(shù)額均未超過按保險(xiǎn)合同約定被告應(yīng)予理賠的限額，即原告與張宏平、王建平間簽訂補(bǔ)償協(xié)議的行為，不存在損害被告利益的情形。因此，原告在本案中主張權(quán)利并無不當(dāng)。被告應(yīng)將所應(yīng)支付理賠款支付給原告。
綜上所述，依照中華人民共和國合同法》第六條 ?、第六十條 ?、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條 ?、第十三條 ?、第十七條 ?、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 ?第一款 ?、第一百四十二條 ?之規(guī)定，判決如下:

被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司恩施中心支公司于本判決生效之日向原告湖北水總水利水電建設(shè)股份有限公司支付保險(xiǎn)金178818.74元（其中傷殘賠償金120000元，醫(yī)療費(fèi)賠償金58818.74元）。
本院執(zhí)行標(biāo)的款賬戶開戶行:恩施市農(nóng)業(yè)銀行營業(yè)部，收款單位:恩施市人民法院，賬號(hào):73×××44。
如果未按清償本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
當(dāng)事人申請執(zhí)行的期間為二年，從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計(jì)算；法律文書規(guī)定分期履行的，從規(guī)定的每次履行期間的最后一日起計(jì)算；法律文書未規(guī)定履行期間的，從法律文書生效之日起計(jì)算。
案件受理費(fèi)3876元，減半交納1938元，由被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司恩施中心支公司負(fù)擔(dān)。

審判長：于永國

書記員：羅毅