工傷認(rèn)定申請書
申請人：劉XX，男，19XX年12月25日出生，漢族，住淅川縣荊紫關(guān)鎮(zhèn)XX號，是河南省淅川縣XX有限責(zé)任公司職工。
被申請人：河南省淅川縣XX有限責(zé)任公司，地址：淅川縣荊紫關(guān)鎮(zhèn)工業(yè)小區(qū)。
法定代表人：XX，職務(wù)：總經(jīng)理，電話：
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在2013年8月9日6時許下班途中發(fā)生交通事故受傷屬于工傷。
申請理由：
申請人從2004年起就在被申請人公司上班，雙方存在事實勞動關(guān)系，但是被申請人一直沒有與申請人簽訂書面的勞動合同。申請人在被申請人公司車間負(fù)責(zé)配料工作，工作勤勤懇懇，任勞任怨，一直默默為公司奉獻(xiàn)自己的勞動。由于在被申請人工作施行的早晚班制度，申請人在2013年8月8日夜里上晚(夜)班，在第二天早上五點多和同事交接班完畢后，就下班回家休息。申請人騎兩輪摩托車下班回家，行駛至荊紫關(guān)南街電視轉(zhuǎn)播塔附近路段時，與李XX駕駛的摩托車相撞，發(fā)生交通事故，該事故經(jīng)淅川縣公安局交通警察大隊處理，依法作出了道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書，認(rèn)定李XX負(fù)該事故的主要責(zé)任，申請人負(fù)次要責(zé)任，后李XX對上述事故責(zé)任認(rèn)定書申請復(fù)核，經(jīng)南陽市公安局交通管理支隊作出復(fù)核結(jié)論，維持原道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書。該交通事故給申請人身體帶來巨大傷害，申請人的病情經(jīng)淅川縣人民醫(yī)院診斷為：重型開放性顱腦損傷、胸部損傷、雙肺挫傷。申請人在醫(yī)院昏迷數(shù)日，后來經(jīng)搶救才算保住了生命，申請人住院后，被申請人公司的負(fù)責(zé)人從未來看望過申請人，對申請人不聞不問，申請人本來以為自己看病的醫(yī)療費能依法得到保險部門的賠償，但是，后來申請人經(jīng)查詢得知，被申請人根本沒有為申請人繳納工傷、醫(yī)療等保險費用，造成申請人的醫(yī)療費得不到報銷。由于申請人病情嚴(yán)重，再加上申請人家里本來就貧困，在醫(yī)院治療花費六萬多元后，家里再無力支付醫(yī)療費，申請人不得不放棄治療，在2014年2月20日出院回家休養(yǎng)。申請人由于病情嚴(yán)重，現(xiàn)生活仍無法自理，不能下床，生活全部都得靠人護(hù)理、照顧。由于被申請人欺上瞞下，對廠里員工宣稱都為工人辦理的有保險統(tǒng)籌，但是經(jīng)申請人查詢，被申請人并沒有為申請人繳納保險，導(dǎo)致申請人無法享受工傷保險待遇。
綜上所述，鑒于被申請人沒有依法為申請人繳納工傷保險，也不依法為申請人申請工傷認(rèn)定，而申請人在下班途中發(fā)生交通符合工傷認(rèn)定的條件，申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條、十七條的規(guī)定，現(xiàn)依法申請工傷認(rèn)定。
此 致
XX市人力資源和社會保保障局
申請人：XX
年 月 日
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