原告:沈某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市浦東新區(qū)。
委托訴訟代理人:陳龍飛,上海市錦天城律師事務所律師。
委托訴訟代理人:張猛,北京德和衡(上海)律師事務所律師。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司,住所地上海市。
負責人:韓光,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:余建國,男。
委托訴訟代理人:于慧,女。
原告沈某某與被告中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案,本院受理后,依法適用簡易程序公開開庭進行了審理,后因案情需要,本案依法轉(zhuǎn)為普通程序公開開庭進行審理。原告沈某某的委托訴訟代理人陳龍飛、張猛、被告中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司的委托訴訟代理人于慧到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告沈某某向本院提出訴訟請求:1、判令被告給付原告保險金人民幣30萬元;2、本案案件受理費由被告承擔。
事實和理由:2016年4月19日,原告以本人為被保險人與被告簽訂了《人身保險合同》(合同編號:PXXXXXXXXXXXXXXX),投保主險平安愛無憂惡性腫瘤疾病保險,附加長險平安附加愛無憂特定疾病保險。其中,投保主險基本保險金額為30萬元,保險費為每年4,590元,附加長險基本保險金額為60,000元,保險費為每年330元。投保主險及附加長險的保險期間均為終身,交費年限均為20年。同時,保險合同2.3條第二款約定,若被保險人于等待期后(主險合同生效或最后復效之日起一年后)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生“惡性腫瘤”,被告將按照基本保險金額給付“惡性腫瘤保險金”,保險合同終止。原告已依約繳納了2016年及2017年的投保主險及附加長險保險費,共計9,840元。另外,原告還以自己為被保險人與被告簽訂了《平安康乃馨終身女性重大疾病保險合同》(保單編號:HPXXXXXXXXXXXXXX,以下簡稱《康乃馨條款》),基本保險金額為100,000元?!犊的塑皸l款》第三條一類重大疾病保險條款約定,被保險人因意外傷害事故或于保單生效日起90天后因疾病,經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生本條款所定義的“一類重大疾病”,且從確診之日起28天后仍然生存,被告將按照保險金額的80%給付“一類重大疾病保險金”,并從保險金額余額中扣除相應部分,“一類重大疾病保險金”的給付責任終止。2017年12月7日,原告因身體不適前往上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院(三級甲等綜合性醫(yī)院)就診,檢查出右側(cè)甲狀腺實質(zhì)性結(jié)節(jié)伴鈣化,TI-RADS4C類,甲狀腺Ca可能,左側(cè)甲狀腺實質(zhì)性結(jié)節(jié),TI-RADS4A類,不完全除外甲狀腺微灶Ca可能,右側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大,不除外MT。同日入院治療,同年12月8日確診患有“右甲狀腺”乳頭狀癌、“左甲狀腺”乳頭狀癌,“右第6組淋巴結(jié)”見癌轉(zhuǎn)移,同年12月11日進行了雙側(cè)XXX疾病根治術。出院后,原告即向被告申請了理賠。原告所患XXX疾病屬于甲狀腺惡性腫瘤,且原告在等待期后確認,符合保險合同2.3條及《康乃馨條款》第三條約定,因此被告應依約向原告給付重大疾病保險金300,000元。被告于2018年1月18日出具理賠決定通知書,決定:1)按《康乃馨條款》計算給付原告一類重大疾病保險金80,000元;2)以原告投保前存在影響被告承保決定的健康狀況,但投保時未如實告知為由決定解除保險合同,不予給付理賠。原告為維護其保險合同項下的權(quán)益,已委托上海市錦天城律師事務所向被告發(fā)送律師函要求被告給付惡性腫瘤保險金,被告簽收后對此置之不理,至今未履行賠付責任。原告認為,原告與被告之間簽訂的保險合同是雙方真實意思表示,合法有效,原告有權(quán)要求被告按約給付惡性腫瘤保險金,被告不履行保險賠償責任的行為是嚴重的違約行為。
被告中國平安人壽保險股份有限公司上海分公司辯稱,不同意原告的訴訟請求。原告作為投保人在投保時隱瞞了甲狀腺結(jié)節(jié)病史,故意不履行如實告知義務,影響被告的承保決定,被告有權(quán)解除保險合同不承擔保險責任。第一、原告投保前確認患有XXX疾病,2015年9月23日體檢得出左右側(cè)甲狀腺均見低回聲,即左右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),該材料被告無法獲取,甲狀腺結(jié)節(jié)屬于內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病的一種;第二、原告對投保時的健康詢問未如實告知,2016年4月8日原告投保涉案保險合同時,人身保險投保書被保險人補充健康告知一欄就相關事項進行詢問,06項“是否目前或過去進行過以下檢查或治療”其中的B項“過去三年是否進行醫(yī)學檢查結(jié)果異?!保?8項G項“甲狀腺或甲狀旁腺疾病”,上述詢問,原告均做出否定回答;第三、原告系故意未如實告知,理賠申請后理賠決定作出前,保險事故詢問筆錄,原告稱初次發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時間2017年11月30日體檢時,稱2015年體檢報告遺失,拒絕承認2015年體檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的事實,騙保意圖明顯;第四、原告故意未如實告知影響被告承保的決定,左右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)該位置與癌變位置一致,未如實告知以往病史對保險事故發(fā)生客觀上有重要影響,從醫(yī)學診斷看,甲狀腺結(jié)節(jié)是XXX疾病的明顯表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),臨床上都要排除XXX疾病的可能,兩者有密切聯(lián)系。綜上,原告投保時隱瞞甲狀腺結(jié)節(jié)病情,影響被告承保決定。
經(jīng)審理查明,2016年4月19日,原告與被告簽訂編號為PXXXXXXXXXXXXXXX號《人身保險合同》,合同生效日為2016年4月19日,投保人和被保險人均為原告,保險項目為投保主險:平安愛無憂惡性腫瘤疾病保險(基本保險金額30萬元,保險費4,590元)和附加長險:附加愛無憂(基本保險金額6萬元,保險費330元),保險期間為終身,交費年限20年。
2017年12月7日,原告因雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)至上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院住院治療。2017年12月15日,《出院小結(jié)》出院診斷為:右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌、右第6淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。
此后,原告向被告申請理賠,被告于2018年1月18日出具理賠決定通知書,告知原告:經(jīng)審核,原告投保的前述保險單,存在有影響被告承保決定的健康狀況,而投保人在投保時未如實告知,嚴重影響了被告的承保決定,按照《中華人民共和國保險法》第十六條決定:解除前述保險單下所有保險合同處理,合計退還9,840元,其中主險愛無憂退還9,180元,附加險附加愛無憂退還660元;不予給付保險金。
再查明,2015年9月23日,原告曾進行健康體檢,體檢報告“陽性結(jié)果和異常情況”一欄包括“甲狀腺結(jié)節(jié)”,并就此建議原告“及時去醫(yī)院??谱鲞M一步檢查,以便明確診斷”。2016年4月8日,原告在被告的人身保險投保書上簽字,在投保書的“被保險人補充健康告知”部分的詢問事項“您是否目前或過去曾進行過以下檢查或治療?過去三年內(nèi)曾有醫(yī)學檢查(包括健康體檢)結(jié)果異?!?,被保險人勾選了“否”;針對“您是否目前患有XXX疾病或手術史?……內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病,例如:……甲狀腺或甲狀旁腺疾病……”的詢問事項,被保險人勾選了“否”。在投保人、被保險人聲明中載明“本人在投保書中的健康、財力及其它告知內(nèi)容均屬真實,與本投保書有關的問卷、體檢報告書及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確實無誤,如有不實告知,中國平安人壽保險股份有限公司有權(quán)依法解除保險合同,并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔保險責任。所有告知事項以書面告知為準,口頭告知無效”。原告并在投保書上親筆書寫“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”。
涉案《人身保險合同》8.1條約定:“我們就您和被保險人的有關情況提出詢問,您應當如實告知;如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的,我們有權(quán)解除本主險合同;如果您故意不履行如實告知義務,對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費;如果您因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔給付保險金的責任,但會退還保險費”。嗣后,被告將涉案保險合同項下保費9,840元退還原告。
以上事實,有《人身保險合同》、出院小結(jié)、理賠決定書、投保材料、調(diào)查報告及雙方當事人陳述在案佐證。
本院認為,首先,《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定:訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除合同。本案中,原告在投保系爭人身保險前的體檢報告中,明確載明有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的異常情況,并“建議及時去醫(yī)院??谱鲞M一步檢查,以便明確診斷”。但原告在投保書的詢問事項“過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學檢查結(jié)果異?!币约啊笆欠衲壳盎加谢蜻^去曾經(jīng)患有XXX疾病(包括XXX疾病)”,均填寫了“否”。被告的投保書詢問事項含義清晰,不存在歧義。原告的填寫內(nèi)容未如實反映其體檢結(jié)果,未履行如實告知義務。其次,原告主張,投保書落款簽名雖系本人所簽,但勾選內(nèi)容均是被告業(yè)務員代為填寫。對此,本院認為,原告主張勾選內(nèi)容為業(yè)務員代為填寫,對此無相應證據(jù)予以證明;何況,即便存在業(yè)務員填寫的事實,原告在空白投保書上簽名,可視為授權(quán)業(yè)務員填寫相關內(nèi)容,原告也應承擔相應的法律后果。綜上,因原告未履行如實告知義務,已足以影響被告的承保決定,被告有權(quán)解除保險合同不承擔保險責任。對原告的訴訟請求,本院難以支持。
依照《中華人民共和國保險法》第十六條的規(guī)定,判決如下:
駁回原告沈某某的訴訟請求。
負有金錢給付義務的當事人,如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費5,800元,由原告沈某某負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
審判員:華文東
書記員:張巍巍
成為第一個評論者