原告:沈某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住遷西縣。
委托訴訟代理人(特別授權(quán)):魯繼豪,男,河北乾倫律師事務(wù)所律師。
被告:天安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司,住所地石家莊市橋西區(qū)裕華西路40號(hào)燕山大酒店20-22層。社會(huì)統(tǒng)一信用代碼證號(hào):91130100593593074M。
負(fù)責(zé)人:于得水,系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人(特別授權(quán)):王惠昭,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住唐山市路北區(qū),系唐山支公司員工。
原告沈某某與被告天安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院2017年2月27日受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告沈某某特別授權(quán)委托訴訟代理人魯繼豪,被告天安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司特別授權(quán)委托訴訟代理人王惠昭到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理完畢。
經(jīng)審理查明:2013年12月,遷××××回民村鐵礦在被告處投保了團(tuán)體意外傷害險(xiǎn),保險(xiǎn)單號(hào)為88000000000268808,每份保額為60000元,2013年12月1日保險(xiǎn)合同生效,該團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)被保險(xiǎn)人員包括原告沈某某。2014年2月20日下午14時(shí)許,原告在遷××××回民村鐵礦井下工作時(shí),被脫落的礦石砸傷左腿,送往唐山市第二醫(yī)院救治,診斷為:左股骨干中下段粉碎性骨折。原告住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)用,被告保險(xiǎn)公司按照合同約定,賠付了前期的醫(yī)療費(fèi)用。原告之傷因需二次手術(shù),費(fèi)用被告不予賠付,原告起訴來院。在訴訟過程中,依原告申請(qǐng),本院委托天津市天宏物證司法鑒定所就原告二次手術(shù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。2016年11月17日天津市天宏物證司法鑒定所出具司法鑒定意見書鑒定意見為“沈某某左股骨干骨折髓內(nèi)釘固定在位,二次手術(shù)拆除內(nèi)固定費(fèi)用12000元”,并支出鑒定費(fèi)1500元。
以上事實(shí)有原告陳述及原告提交的如下證據(jù):1、團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)單、批單、被保險(xiǎn)人名單,2、鑒定報(bào)告、鑒定費(fèi)票據(jù);被告提交的1、2014年2月20日沈某某診斷證明、遷西縣人民醫(yī)院出院通知單、影像診斷報(bào)告、手術(shù)結(jié)論、理賠批單,3、天安人壽附加(2012)意外團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款予以證實(shí)。
本院認(rèn)為,原告沈某某所在單位遷××××回民村鐵礦與被告簽訂的團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)合法有效。原告沈某某因意外遭受了人身損害,按保險(xiǎn)合同約定被告應(yīng)履行賠付義務(wù)。原告依保險(xiǎn)合同約定向被告提交了相關(guān)的理賠材料,只賠付了前期醫(yī)療費(fèi)用。原告的二次手術(shù)費(fèi)用依天津市天宏物證司法鑒定所的鑒定意見,為12000元、鑒定費(fèi)1500元,在被告團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)金60000元內(nèi),原告的訴訟請(qǐng)求,本院予以支持。被告提交的(2012)意外團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款,無投保時(shí)保險(xiǎn)經(jīng)辦人告知投保須知中其它事項(xiàng)被告不承擔(dān)賠付責(zé)任的條款,且此約定屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)方應(yīng)履行說明告知義務(wù),如未履行此義務(wù),該條款對(duì)原告無約束力,就該不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的條款,被告方是否履行說明告知義務(wù),未提出相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)。為維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條、第四十四條第一款、第六十條第一款、第一百零九條,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十七條、第十九條第(一)項(xiàng),《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定,判決如下:
被告天安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告沈某某意外傷害二次手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)金人民幣12000元,鑒定費(fèi)人民幣1500元,合計(jì)人民幣13500元。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)100元,由被告天安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司承擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省唐山市中級(jí)人民法院。
審 判 長(zhǎng) 趙印來 審 判 員 李榮興 人民陪審員 杜 芳
書記員:張鶴林
成為第一個(gè)評(píng)論者