民政部行政復(fù)議申請筆錄(公民)
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時間:______________地址:___________記錄人:___________申請人姓名:_________性別:___________年齡:___________職業(yè):__________住址:___________聯(lián)系電話:___________通訊地址:_________郵編:_________被申請人名稱:____________地址:______________
申請人不服被申請人_______年_____月_______日作出的__________________具體行政行為,現(xiàn)申請行政復(fù)議。
復(fù)議請求:
事實與理由:
申請人簽字:
年
月 日
附:有關(guān)材料
份
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