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武某海與太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:武某海,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住靈壽縣。
委托訴訟代理人:雷文魁,河北汪洋律師事務(wù)所律師。
被告:太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司,住所地石家莊市長(zhǎng)安區(qū)中山東路39號(hào)勒泰中心寫(xiě)字樓。
負(fù)責(zé)人:丁萍,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張忠慧,河北興凱律師事務(wù)所律師。

原告武某海與被告中國(guó)太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告武某海及其委托訴訟代理人雷文魁、被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司的委托訴訟代理人張忠慧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告武某海向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、依法判令被告賠償原告醫(yī)療保險(xiǎn)賠償金38000元;2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2017年9月15日原告購(gòu)買(mǎi)被告的太平“E家安康”“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”保險(xiǎn)一份,投保金額一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額1000000元。保險(xiǎn)期間為12個(gè)月,從2017年9月15日零時(shí)起至2018年9月14日二十四時(shí)止。2017年10月18日原告因左膝疼痛,到河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就療,診斷為左膝重度骨關(guān)節(jié)炎,住院治療13天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6萬(wàn)余元。2017年12月8日向被告公司申請(qǐng)理賠,被告保險(xiǎn)公司以原告患病時(shí)間未過(guò)20日等待期為由拒絕理賠。原告認(rèn)為,原告于2017年10月18日到醫(yī)院就診時(shí)被診斷時(shí)左膝重度骨關(guān)節(jié)炎,并住院治療,花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi),已經(jīng)超過(guò)了約定的等待期30天,因此,被告應(yīng)當(dāng)予以賠付。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特向你院起訴,望查清事實(shí),支持原告的訴訟請(qǐng)求。
被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司辯稱,1、原告的病情未超過(guò)規(guī)定的等待期限,我公司不予承擔(dān)。2、對(duì)于原告的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該有一萬(wàn)塊錢(qián)的免賠額,應(yīng)予以免除。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2017年9月15日原告在被告處投保了太平“E家安康”“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”保險(xiǎn)一份,投保保險(xiǎn)責(zé)任為一般醫(yī)療保險(xiǎn)金額為1000000元;惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金額為1000000元。保險(xiǎn)期間為12個(gè)月,從2017年9月15日零時(shí)起至2018年9月14日二十四時(shí)止。2017年10月18日原告因左膝疼痛,到河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就療,診斷為左膝重度骨關(guān)節(jié)炎,住院治療13天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)住院費(fèi)總費(fèi)用是61669.84元,醫(yī)保統(tǒng)籌支付是25041.45元。實(shí)際個(gè)人自付費(fèi)用為36628.39元;門(mén)診費(fèi)是459元;兩項(xiàng)共計(jì)37087.39元。其中原告提交的2017年11月8日門(mén)診收費(fèi)票據(jù)票號(hào)分別為060013875、060013877的兩張票據(jù)金額共計(jì)65元是在出院后發(fā)生。2017年12月8日向被告公司申請(qǐng)理賠,被告保險(xiǎn)公司以原告患病時(shí)間未過(guò)30日等待期為由拒絕理賠。庭審中被告提出根據(jù)原告病歷記載,原告住院時(shí)“近一周左膝疼痛明顯”,以原告患病時(shí)間未過(guò)30日等待期為由拒絕理賠,未提供足夠證據(jù)加以證實(shí)。原告投保時(shí)被告并未對(duì)合同約定的等待期向原告進(jìn)行提示,也沒(méi)有向原告進(jìn)行明確說(shuō)明,且原告住院治療是在投保30天后發(fā)生。庭審中,原告提交太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司太平“E家安康”百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃電子保單,該保單特別約定第9條為“免賠額:本保險(xiǎn)免賠額為1萬(wàn)元,社保個(gè)人賬戶支付的金額可計(jì)入免賠額,但社保統(tǒng)籌或公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷部分不能計(jì)入免賠額,各項(xiàng)合計(jì)最高給付上限不超過(guò)年付總保額”。對(duì)該1萬(wàn)元的免賠額原告認(rèn)可。
以上事實(shí)原告提交的拒賠通知書(shū)、太平“E家安康”“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”保險(xiǎn)單、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院病歷、住院費(fèi)票據(jù)、開(kāi)庭筆錄等在案佐證。

本院認(rèn)為,原、被告簽訂的人身保險(xiǎn)合同,有原告提交的太平“E家安康”“百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”保險(xiǎn)單予以證明,該保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)為有效合同。被告提出根據(jù)原告病歷記載,原告住院時(shí)“近一周左膝疼痛明顯”,以原告患病時(shí)間未過(guò)30日等待期為由拒絕理賠,未提供足夠證據(jù)加以證實(shí),本院不予采信。原告提交的2017年11月8日門(mén)診收費(fèi)票據(jù)票號(hào)分別為060013875、060013877的兩張票據(jù)金額共計(jì)65元是在出院后發(fā)生,因無(wú)法證明與原告的傷情具有關(guān)聯(lián)性,本院不予認(rèn)定。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)因病住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi),個(gè)人自付費(fèi)用部分除2017年11月8日門(mén)診收費(fèi)票據(jù)票號(hào)分別為060013875、060013877的兩張票據(jù)金額計(jì)65元、合同約定免賠10000元不予賠付,其余醫(yī)療費(fèi)27022.39元,被告應(yīng)予以支付。綜上所述,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條之規(guī)定,判決如下:

被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)支付原告武某海保險(xiǎn)金27022.39元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲廷履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)750元,減半收取計(jì)375元,原告武某海負(fù)擔(dān)138元,被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)237元。
如不服本判決,可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省石家莊市中級(jí)人民法院。

審判員 武建麗

書(shū)記員: 翟娜

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