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柯某某與中國太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:柯某某,性別:××,農民,住湖北省房縣。
委托訴訟代理人熊啟斌,湖北鴻法律師事務所律師。代理權限:參與訴訟、法庭辯論、代收文書、承認、放棄、變更訴訟請求。
被告:中國太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司(以下簡稱太平洋財保十堰中心支公司),住所地:湖北省十堰市朝陽中路81號。
負責人:陶旭松,該公司總經理。
委托訴訟代理人徐博,湖北平長律師事務所律師。代理權限:代為承認、變更、放棄訴訟請求,提出重新鑒定,進行調解或和解,提起上訴或反訴,代收法律文書。

原告柯某某訴被告中國太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司(以下簡稱太平洋財保十堰中心支公司)意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2017年5月3日立案受理后,依法適用普通程序,由審判長秦禮友、審判員趙毅主審、人民陪審員許連森組成合議庭,公開開庭進行了審理。原告柯某某的委托訴訟代理人熊啟斌,被告太平洋財保十堰中心支公司的委托訴訟代理人徐博到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
經審理查明:2015年6月16日,房縣均益置業(yè)有限公司與被告太平洋財保十堰中心支公司達成了一份團體意外人身保險合同,約定包括原告柯某某在內的被保險人數(shù)共30人,投保方式:建筑工程合同造價。險種名稱:建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險(2013版),綜合保障,40萬元保額/人;附加法定傷殘鑒定標準保險(2013版),法定十級傷殘,40萬元保額/人;附加短期意外傷害醫(yī)療保險(2013版),意外醫(yī)療,4萬元保額/每人;免賠意外醫(yī)療保障:每人每次事故扣100元免賠額后按80.00%比列給付,保險期間自2015年6月17日00:00:00起至2016年1月10日00:00:00止。本保單傷殘賠付采用法定工傷標準,傷殘賠付比例按照附加法定傷殘鑒定標準條款執(zhí)行。本保單如需延期,延期如超過6個月,投保人需辦理續(xù)保手續(xù)并加收保險費,延期不超過6個月的,投保人應提前通知保險人辦理順延手續(xù);若出險時實際工程造價大于保單造價,按保單中工程造價與實際造價的比例賠付。本保單出險超過48小事未報案的,在原有免賠條件的基礎上增加意外醫(yī)療絕對免賠額200元或免賠比例5%,二者以高者為準。合同簽訂后,房縣均益職業(yè)有限公司支付保費5440元。2015年11月18日,原告柯某某在房縣均益置業(yè)有限公司工地正常施工工作中受傷,經過房縣向氏正骨醫(yī)院九天住院治療后,出院診斷:右肱骨髁上骨折。2016年10月18日,經房縣鴻泰司法鑒定所司法鑒定意見書鑒定意見為九級傷殘,開支鑒定費800元。被告太平洋財保十堰中心支公司僅支付了原告柯某某的各項醫(yī)療費用,對保險合同內約定的其他傷殘類保險卻拒絕按照保險合同理賠,為此雙方產生糾紛。
訴訟中,被告太平洋財保十堰中心支公司出示合同附加條款,該條款對應的九級傷殘賠付比列為5%。認為原告柯某某的傷殘等級應以保單約定的《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》來鑒定傷殘等級。被告太平洋財保十堰中心支公司只承認九級傷殘按5%的比例賠付,即400000元*5%=20000元,其他不予認可。原告柯某某認為被告太平洋財保十堰中心支公司出示的附加條款在簽訂合同時沒有向投保人房縣均益置業(yè)有限公司送達和釋明。
另查明:原告柯某某戶籍性質雖為農村居民,但其自2013年1月3日起一直居住在房縣城關鎮(zhèn)白路社區(qū)四組,且主要靠城市務工收入維持生活。被告太平洋財保十堰中心支公司對原告柯某某為合同被保險人沒有異議。但其沒有提供證據(jù)證明合同附加條款向投保人房縣均益置業(yè)有限公司送達和釋明的告知義務。

本院認為:房縣均益置業(yè)有限公司與被告太平洋財保十堰中心支公司簽訂的人身意外傷害保險合同有效,應受法律保護。雙方均應按照合同的約定全面履行自己的義務。合同簽訂后,房縣均益置業(yè)有限公司履行了自己的義務,向被告太平洋財保十堰中心支公司支付了保費,被告太平洋財保十堰中心支公司應當按照《人身保險保險單(2013版)》的約定,向被保險人原告柯某某支付九級傷殘保險金(29386元*20年*20%)117544元。原告柯某某其他訴訟請求不在保險合同約定范圍內,不予支持。被告辯稱向投保人房縣均益置業(yè)有限公司已經送達和釋明保險附加條款,應參照(2013版)執(zhí)行九級傷殘賠付20000元,因其不能舉證證明其履行了告知義務,故此辯解理由本院不予采信。另外,根據(jù)相關法律規(guī)定對保險合同條款有爭議的,應當按照通常的理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。被告太平洋財保十堰中心支公司認可原告柯某某是被保險人,追加房縣均益置業(yè)有限公司為第三人已沒有必要;身體受到傷害的訴訟時效雖為一年,本案中原告柯某某一直主張權利,訴訟時效中斷后至起訴沒有超過一年。故,被告太平洋財保十堰中心支公司要求追加房縣均益置業(yè)有限公司為第三人的辯解意見和本案超過訴訟時效的辯解意見均不成立。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條,《中華人民共和國保險法》第三十條、最高人民法院關于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見(試行)第173條、最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司于本判決生效后30日內賠償原告柯某某法定九級傷殘保險金117544元。
二、駁回原告柯某某其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2092元,由被告中國太平洋財產保險股份有限公司十堰中心支公司負擔。被告負擔的案件受理費,因原告已預交,在執(zhí)行時由被告一并給付。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省十堰市中級人民法院。上訴人應在遞交上訴狀時,預交上訴案件受理費2092元。湖北省十堰市中級人民法院訴訟費專戶名稱:湖北省十堰市中級人民法院;開戶行:中國農業(yè)銀行股份有限公司十堰廣場支行;賬號:17×××01。通過郵局匯款的,款匯十堰市中級人民法院辦公室,郵編:442000;地址:十堰市郵電街12號。上訴人應將注明一審案號的交費憑證復印件同時交本院。上訴人在上訴期屆滿之次日起七日內未預交,也未提出緩交、減交、免交上訴案件受理費申請的,按自動撤回上訴處理(本院不再另行送達預交上訴案件受理費通知)。
本判決發(fā)生法律效力后,當事人必須履行。一方拒絕履行的,對方當事人可以向人民法院申請執(zhí)行。申請執(zhí)行的期間為二年,該期間從法律文書生效之日起計算。

審 判 長  秦禮友 審 判 員  趙 毅 人民陪審員  許連森

書記員:譚力文

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