林莉莉
秦建周（湖北民基（點(diǎn)軍）律師事務(wù)所）
湖北民基律師事務(wù)所（湖北民基律師事務(wù)所）
中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司
馮磊
袁曉丹

原告林莉莉。
委托代理人秦建周，湖北民基（點(diǎn)軍）律師事務(wù)所律師。（一般授權(quán)代理）
委托代理人徐哲，湖北民基律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。（一般授權(quán)代理）
被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司（以下簡稱平安人壽宜昌支公司），住所地宜昌市西陵一路9-1號七一〇科技大廈。
負(fù)責(zé)人劉志保，該支公司經(jīng)理。
委托代理人馮磊，中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司員工。（一般授權(quán)代理）
委托代理人袁曉丹，平安人壽宜昌支公司員工。（一般授權(quán)代理）
原告林莉莉與被告平安人壽宜昌支公司××保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2015年8月24日立案受理后，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十七條 ?的規(guī)定，依法適用簡易程序，由審判員張嬋獨(dú)任審判，于2015年10月23日、11月10日公開開庭進(jìn)行了審理。原告林莉莉的委托代理人秦建周、徐哲，被告平安人壽宜昌支公司的委托代理人馮磊、袁曉丹到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，原告林莉莉與被告平安人壽宜昌支公司形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，原告林莉莉在發(fā)生保險(xiǎn)事故后依據(jù)約定向原告平安人壽宜昌支公司主張理賠，雙方當(dāng)事人對賠償數(shù)額的計(jì)算方式有不同理解。本案爭議的焦點(diǎn)有二個(gè)方面:一是本案是否超過了訴訟時(shí)效。原告林莉莉?qū)Ρ桓嫫桨踩藟垡瞬Ч咀鞒龅睦碣r決定通知書若有異議，應(yīng)在收到通知書之日起二年內(nèi)向人民法院提起訴訟。被告平安人壽宜昌支公司以理賠的決定時(shí)間已超過二年為由提出抗辯，因被告平安人壽宜昌支公司未能舉證證實(shí)其向原告林莉莉或受托人黃傳珍送達(dá)理賠決定通知書的時(shí)間，故對其關(guān)于本案已超過訴訟時(shí)效的辯解，本院不予采納。二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已支付部分是否應(yīng)計(jì)算入賠償金的計(jì)算基數(shù)。本案所涉保險(xiǎn)合同為人身保險(xiǎn)合同不適用損失補(bǔ)償原則，即法律不禁止被保險(xiǎn)人以重復(fù)投保方式獲得多于實(shí)際損失的賠償款。本案中的保險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)公司向林莉莉提供的格式條款，原、被告雙方對于社保已報(bào)銷的費(fèi)用是否仍屬于該條款規(guī)定的“實(shí)際支出的合理且必要的”費(fèi)用范疇，雙方當(dāng)事人在理解上存在分歧?！皩?shí)際支出的合理且必要的”的相關(guān)費(fèi)用到底是理解為“當(dāng)時(shí)實(shí)際支出的費(fèi)用”還是“最終實(shí)際支出的費(fèi)用”，依據(jù)不利解釋原則，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款的保險(xiǎn)公司的解釋，即社保已報(bào)銷的費(fèi)用仍屬“實(shí)際支出的合理且必要的”費(fèi)用范疇，故對平安人壽宜昌支公司關(guān)于其已足額賠償?shù)霓q解，本院不予采納。原告林莉莉所主張的賠償金額部分超出《每次住院相應(yīng)項(xiàng)目和檔次的給付限額》的約定，屬計(jì)算有誤，本院依法認(rèn)定。平安人壽宜昌支公司還應(yīng)再向原告林莉莉支付第一次住院的賠償款1910.83元［（374×80%＋60元／天×17天＋500＋68×80%＋500元）-462.77］、第二次住院的賠償款1913.19元［（30元／天×15天＋60元／天×15天＋500＋60×80%＋500＋525×80%）-904.81］，以上合計(jì)3824.02元。根據(jù)《中華人民共和國合同法》一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條 ?之規(guī)定，判決如下:
一、被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司向原告林莉莉支付賠償金3824.02元。
二、駁回原告林莉莉的其他訴訟請求。
上述應(yīng)付款項(xiàng)，于本判決生效后十日內(nèi)履行。如果末按本判決指定的期間給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件訴訟費(fèi)106元（原告林莉莉已預(yù)交），本院決定減半收取53元，由原告林莉莉負(fù)擔(dān)38元，被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)15元。被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)由其在履行上述判項(xiàng)時(shí)一并給付原告林莉莉。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀二份，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

本院認(rèn)為，原告林莉莉與被告平安人壽宜昌支公司形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，原告林莉莉在發(fā)生保險(xiǎn)事故后依據(jù)約定向原告平安人壽宜昌支公司主張理賠，雙方當(dāng)事人對賠償數(shù)額的計(jì)算方式有不同理解。本案爭議的焦點(diǎn)有二個(gè)方面:一是本案是否超過了訴訟時(shí)效。原告林莉莉?qū)Ρ桓嫫桨踩藟垡瞬Ч咀鞒龅睦碣r決定通知書若有異議，應(yīng)在收到通知書之日起二年內(nèi)向人民法院提起訴訟。被告平安人壽宜昌支公司以理賠的決定時(shí)間已超過二年為由提出抗辯，因被告平安人壽宜昌支公司未能舉證證實(shí)其向原告林莉莉或受托人黃傳珍送達(dá)理賠決定通知書的時(shí)間，故對其關(guān)于本案已超過訴訟時(shí)效的辯解，本院不予采納。二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已支付部分是否應(yīng)計(jì)算入賠償金的計(jì)算基數(shù)。本案所涉保險(xiǎn)合同為人身保險(xiǎn)合同不適用損失補(bǔ)償原則，即法律不禁止被保險(xiǎn)人以重復(fù)投保方式獲得多于實(shí)際損失的賠償款。本案中的保險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)公司向林莉莉提供的格式條款，原、被告雙方對于社保已報(bào)銷的費(fèi)用是否仍屬于該條款規(guī)定的“實(shí)際支出的合理且必要的”費(fèi)用范疇，雙方當(dāng)事人在理解上存在分歧?！皩?shí)際支出的合理且必要的”的相關(guān)費(fèi)用到底是理解為“當(dāng)時(shí)實(shí)際支出的費(fèi)用”還是“最終實(shí)際支出的費(fèi)用”，依據(jù)不利解釋原則，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款的保險(xiǎn)公司的解釋，即社保已報(bào)銷的費(fèi)用仍屬“實(shí)際支出的合理且必要的”費(fèi)用范疇，故對平安人壽宜昌支公司關(guān)于其已足額賠償?shù)霓q解，本院不予采納。原告林莉莉所主張的賠償金額部分超出《每次住院相應(yīng)項(xiàng)目和檔次的給付限額》的約定，屬計(jì)算有誤，本院依法認(rèn)定。平安人壽宜昌支公司還應(yīng)再向原告林莉莉支付第一次住院的賠償款1910.83元［（374×80%＋60元／天×17天＋500＋68×80%＋500元）-462.77］、第二次住院的賠償款1913.19元［（30元／天×15天＋60元／天×15天＋500＋60×80%＋500＋525×80%）-904.81］，以上合計(jì)3824.02元。根據(jù)《中華人民共和國合同法》一百零七條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條 ?之規(guī)定，判決如下:

一、被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司向原告林莉莉支付賠償金3824.02元。
二、駁回原告林莉莉的其他訴訟請求。
上述應(yīng)付款項(xiàng)，于本判決生效后十日內(nèi)履行。如果末按本判決指定的期間給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件訴訟費(fèi)106元（原告林莉莉已預(yù)交），本院決定減半收取53元，由原告林莉莉負(fù)擔(dān)38元，被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)15元。被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)由其在履行上述判項(xiàng)時(shí)一并給付原告林莉莉。

審判長：張嬋

書記員：關(guān)宏浩