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楊某與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司隆某支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:楊某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住隆某縣。
被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司隆某支公司,住所地:隆某縣西環(huán)路南端西側(cè)。
負(fù)責(zé)人:李波,系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:李麗娟,系該公司員工。
委托訴訟代理人:李麗芳,河北正邦律師事務(wù)所律師。

原告楊某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司隆某支公司(以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年6月5日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告楊某、被告人壽保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李麗娟、李麗芳到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
楊某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.請(qǐng)求判令被告給付原告保險(xiǎn)金2,540.15元;2.訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:原告于2017年11月28日通過(guò)隆某縣魏家莊鎮(zhèn)魏家莊村村民委員會(huì)向被告投保險(xiǎn)種為國(guó)壽農(nóng)村小額團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(2013版)和國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的兩種保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間自2017年11月28日起至2018年11月27日止。原告按照約定向被告繳納保險(xiǎn)費(fèi)。2018年3月1日,原告在魏家莊村被流浪狗咬傷,于當(dāng)日到邢臺(tái)縣中心醫(yī)院治療,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)2,540.15元。原告向被告及時(shí)報(bào)案,并按被告要求提供了相應(yīng)的理賠資料,但被告以狂犬病人免疫球蛋白不屬于理賠范圍為由僅賠付80.75元。原告認(rèn)為被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故所支出的醫(yī)療費(fèi)用被告應(yīng)當(dāng)予以賠付。
人壽保險(xiǎn)公司辯稱,我司對(duì)原告被狗咬傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)除預(yù)防性藥物不予理賠,其他治療產(chǎn)生的費(fèi)用,比如手術(shù)、診療等費(fèi)用均按照規(guī)定予以理賠。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2017年11月28日原告通過(guò)隆某縣魏家莊鎮(zhèn)魏家莊村村民委員會(huì)在被告人壽保險(xiǎn)公司投保了國(guó)壽農(nóng)村小額團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(2013版)和國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額分別為17,000元、3,000元,保險(xiǎn)期間自2017年11月28日起至2018年11月27日。其中國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款第四條約定:在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外傷害,并因該意外傷害在二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療,對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的,符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后,對(duì)其余額按本附加合同約定的給付比例給付保險(xiǎn)金。
另查明,2018年3月1日原告在魏家莊村被流浪狗咬傷,在邢臺(tái)縣中心醫(yī)院治療,花費(fèi)2,540.15元。被告僅賠付80.22元醫(yī)療費(fèi),對(duì)狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋等預(yù)防性藥物拒絕理賠。

本院認(rèn)為,原告楊某在被告人壽保險(xiǎn)公司投保國(guó)壽農(nóng)村小額團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)(2013版)和國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn),原、被告之間形成保險(xiǎn)合同關(guān)系,因合同系雙方真實(shí)意思表示,且不違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,本院確認(rèn)合法有效。本案爭(zhēng)執(zhí)焦點(diǎn)是被狗咬傷產(chǎn)生的預(yù)防性藥物等費(fèi)用是否屬于保險(xiǎn)公司理賠范圍。
《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》中第二條載明:掛號(hào)費(fèi)、預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用不在新農(nóng)合診療項(xiàng)目的補(bǔ)償范圍內(nèi)?!蛾P(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》(勞社部發(fā)[1999]22號(hào))附件中也明確約定了各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的范圍內(nèi)。本案中,原告所注射的狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白,屬于預(yù)防保健項(xiàng)目下的預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射,該項(xiàng)目及由此產(chǎn)生的費(fèi)用,既不屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍,也不屬于河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)姆秶?。而在簽訂的保險(xiǎn)合同中,原、被告已明確約定保險(xiǎn)人對(duì)于被保險(xiǎn)人遭受意外傷害,并因該意外事故所發(fā)生并實(shí)際支出費(fèi)用予以給付的范圍,應(yīng)當(dāng)符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,加上被告已按照保險(xiǎn)合同約定賠付了原告被狗咬傷產(chǎn)生的甲類診療費(fèi)用,故對(duì)原告主張要求被告給付保險(xiǎn)金2,540.15元的訴訟請(qǐng)求,本院不予支持。
綜上所述,為了維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定,判決如下:

駁回原告楊某的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)減半收取25元,由原告負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邢臺(tái)市中級(jí)人民法院。

審判員 趙東勝

書(shū)記員: 劉寧

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