原告楊某某，男，****年**月**日出生，漢族，農(nóng)民，住所地黑龍江省勃利縣。
委托代理人汪丹丹，
黑龍江桃峰律師事務(wù)所律師。
被告
中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司七臺(tái)河中心支公司，住所地本市桃山區(qū)大同街5號(hào)。
法定代表人隋日賓，職務(wù)，總經(jīng)理。
委托代理人孫羽男，系該單位法律顧問。
原告楊某某訴被告

中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司七臺(tái)河中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，于2016年2月3日向本院起訴，本院受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理，原告楊某某及其委托代理人汪丹丹，被告委托代理人孫羽男到庭參加訴訟，現(xiàn)本案已審理終結(jié)。
原告訴稱，2008年6月18日，原告購買平安智盈人生，智盈重疾，住院日額、住院費(fèi)用07，意外傷害醫(yī)療A，意外傷害保險(xiǎn)險(xiǎn)種六種。同日原告與被告簽訂《平安智盈人生終身壽險(xiǎn)合同》，并向原告出具保險(xiǎn)單，注明以上保險(xiǎn)險(xiǎn)種于次日生效，保險(xiǎn)合同生效后，原告按期交納了保險(xiǎn)費(fèi)用七年。2015年12月24日，原告因突發(fā)疾病入住黑龍江東大肛腸醫(yī)院，診斷為結(jié)腸多發(fā)息肉建議手術(shù)治療。為此，原告及時(shí)撥打被告報(bào)險(xiǎn)電話95××1進(jìn)行報(bào)險(xiǎn)，被告報(bào)險(xiǎn)電話告知原告如無法在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療需治療三日后轉(zhuǎn)到被告定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療并提交手續(xù)即可理賠。為方便及時(shí)醫(yī)治，原告在黑龍江東大肛腸醫(yī)院手術(shù)治療住院一天后出院，出院后原告按被告要求理賠，但被告以原告未在定點(diǎn)醫(yī)院治療為由拒絕賠付。故原告起訴至法院要求被告進(jìn)行賠償并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
原告所舉證據(jù)：
1、原告身份證復(fù)印件一份，證明原告主體適格。
2、保險(xiǎn)單、人身保險(xiǎn)投保書、智盈人生、重大疾病保險(xiǎn)條款復(fù)印件各一份，證明原告在被告處投保，被告對(duì)其免責(zé)條款未進(jìn)行提示，也未履行如實(shí)告知義務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)合同系格式條款，保險(xiǎn)人并未在條款中列明在二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院治療作為免責(zé)條款，并就該條款向投保人作出了明確說明義務(wù)，該條款加重原告責(zé)任，則該條款無效。
3、
中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)附加特別說明第四頁復(fù)印件，證明明確突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)院就診，需入院后三日內(nèi)通知本公司，并在病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)入本公司定點(diǎn)醫(yī)院，而且原告也是撥打95××1咨詢后才進(jìn)行住院治療1天。原告發(fā)生費(fèi)用在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)。其中特別條款存在免責(zé)情形，但免責(zé)條款沒有用特殊的字體說明，因此保險(xiǎn)公司不能免除賠償責(zé)任。
4、黑龍江東大肛腸醫(yī)院住院病歷復(fù)印件1份，證明原告因混合痔、肛乳頭肥大、結(jié)直腸多發(fā)息肉、肛門瘙癢癥住院進(jìn)行手術(shù)治療，住院天數(shù)一天。
5、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)復(fù)印件5張，證明醫(yī)療費(fèi)用10601.89元。
被告辯稱，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋（三）第二十條的規(guī)定，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。非緊急情況，被保險(xiǎn)人未到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療的，我公司不予賠償。本案中，即使對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行賠償應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，且各項(xiàng)費(fèi)用均有賠付限額。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，在合理的理賠范圍內(nèi)申請(qǐng)賠償，其中醫(yī)療費(fèi)限額2600.00元、床位費(fèi)限額為300.00元、門診費(fèi)限額為100.00元，非器官移植手術(shù)費(fèi)用限額為1500.00元，上述限額均是在醫(yī)保范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，且不能超過賠償限額。
被告所舉證據(jù)：
1、人身保險(xiǎn)投保書復(fù)印件一份，證明保險(xiǎn)人在人身保險(xiǎn)合同中簽字確認(rèn)，我公司已對(duì)保險(xiǎn)條款盡到了明確說明義務(wù)，被保險(xiǎn)人表示已經(jīng)閱讀并理解保險(xiǎn)條款，并同意予以遵守。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)附加條款復(fù)印件一份，證明被保險(xiǎn)人簽名確認(rèn)對(duì)該保險(xiǎn)的認(rèn)可并且同意遵守該保險(xiǎn)的內(nèi)容。
3、平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款一份，證明保險(xiǎn)理賠依據(jù)及各項(xiàng)費(fèi)用限額的約定，保險(xiǎn)條款中所約定的醫(yī)院是指在本附加險(xiǎn)合同中列名的定點(diǎn)醫(yī)院。
本院經(jīng)審理查明，認(rèn)證如下：對(duì)原告所舉證據(jù)，經(jīng)被告質(zhì)證真實(shí)性無異議，本院予以確認(rèn)；對(duì)被告所舉證據(jù)，經(jīng)原告質(zhì)證真實(shí)性無異議，本院予以確認(rèn)。
通過以上證據(jù)的分析與確認(rèn)，結(jié)合原、被告當(dāng)庭的陳述，認(rèn)定事實(shí)如下：
2008年6月18日，原告楊某某在被告
中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司七臺(tái)河中心支公司投保，保險(xiǎn)險(xiǎn)別為智盈人生（810）終身，保險(xiǎn)費(fèi)用4000.00元。附加壽險(xiǎn)智盈重疾（811）終身。附加一年期短險(xiǎn)，2010年追加投保住院日額07（516）3份，保險(xiǎn)費(fèi)用78.00元；附加意外04（19601），保險(xiǎn)費(fèi)用87.00元。住院費(fèi)用07兩份，保險(xiǎn)費(fèi)用427.00元，每份醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金限額2600.00元、床位費(fèi)保險(xiǎn)金限額300.00元和門診費(fèi)保險(xiǎn)金限額100.00元，非器官移植手術(shù)費(fèi)用1500.00元；意外傷害醫(yī)療A，保險(xiǎn)金10000.00元；意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金5000.00元。住院日額最高賠償限額每天10.00元，不足三天不賠付。床位費(fèi)限額300.00元。非器官移植手術(shù)費(fèi)用1500.00元。
2015年12月24日，原告楊某某去往哈爾濱出差途中，由于便血出血量大，聯(lián)系保險(xiǎn)合同指定醫(yī)院，但醫(yī)院沒有床位無法入院治療。原告為及時(shí)醫(yī)治，到黑龍江東大肛腸醫(yī)院入院治療，并撥打被告電話95××1報(bào)險(xiǎn)，被告知如無法在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療需先行治療，三日后轉(zhuǎn)到被告定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療并提交手續(xù)即可理賠。為方便及時(shí)醫(yī)治，原告在黑龍江東大肛腸醫(yī)院手術(shù)治療一天后出院。所花門診費(fèi)1015.00元，醫(yī)藥費(fèi)9586.89元，其中藥費(fèi)1406.90元、檢驗(yàn)檢查費(fèi)1010.00元、住院床位費(fèi)76.00元、手術(shù)麻醉費(fèi)3523.99元、治療費(fèi)3570.00元。出院后原告到被告處索賠未果，故起訴至法院。
另查明，依據(jù)被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）條款第七款第九項(xiàng)約定醫(yī)藥費(fèi)包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。

基于上述事實(shí)和證據(jù)的認(rèn)定，本院認(rèn)為，原告投保并交納保費(fèi)，被告承保，意思表示真實(shí)，原、被告間存在合法有效的保險(xiǎn)合同。原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。原告雖未在指定醫(yī)院就診治療，但其突發(fā)疾病且在入院前及時(shí)與被告報(bào)險(xiǎn)客服聯(lián)系，依據(jù)法律規(guī)定，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險(xiǎn)人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外，同時(shí)若被保險(xiǎn)人醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持。所以被告應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)給付原告保險(xiǎn)金。被告以原告未在合同約定的定點(diǎn)醫(yī)院治療及其用藥在醫(yī)保范圍外為由拒絕賠付，其抗辯理由不成立，原告要求被告給付保險(xiǎn)金的合理主張應(yīng)予支持。原告醫(yī)療費(fèi)（包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)）花費(fèi)5986.90元，兩份保險(xiǎn)限額5200.00元，醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)給付5200.00元；門診費(fèi)1015.00元，兩份保險(xiǎn)限額200.00元，門診費(fèi)保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)給付200.00元；住院床位費(fèi)76.00元，床位費(fèi)保險(xiǎn)限額兩份600.00元，床位費(fèi)保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)給付76.00元；手術(shù)麻醉費(fèi)3523.99元，非器官移植手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)限額兩份3000.00元，應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金3000.00元，即被告應(yīng)當(dāng)給付原告保險(xiǎn)金合計(jì)8476.00元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十九條、第二十條之規(guī)定，判決如下：

被告
中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司七臺(tái)河中心支公司應(yīng)當(dāng)給付原告楊某某保險(xiǎn)金8476.00元于判決生效之日起履行完畢。
案件受理費(fèi)50.00元由被告
中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司七臺(tái)河中心支公司負(fù)擔(dān)。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于黑龍江省七臺(tái)河市中級(jí)人民法院。
申請(qǐng)執(zhí)行的期限為履行期限屆滿后二年內(nèi)。

代理審判員 孟暉

書記員： 白曉麗