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楊某某與中國平安人壽保險股份有限公司唐某中心支公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司唐某中心支公司養(yǎng)老保險待遇糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

楊某某
孫建新(河北高階律師事務所)
中國平安人壽保險股份有限公司唐某中心支公司
宋海龍
平安養(yǎng)老保險股份有限公司唐某中心支公司
陳媛

原告楊某某。
法定代理人楊杰,唐某市鳳凰國際旅行社職工。
委托代理人孫建新,河北高階律師事務所律師。
被告中國平安人壽保險股份有限公司唐某中心支公司,住所地唐某市路南區(qū)新華西道32號新華貿中心寫字樓26層。
負責人楊連瑞,該公司總經理。
委托代理人宋海龍,該公司員工。
被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司唐某中心支公司,住所地唐某市路南區(qū)新華西道30號新華貿寫字樓1707號、1909號。
負責人韓鐵梅,該公司總經理。
委托代理人陳媛,該公司員工。
原告楊某某訴被告中國平安人壽保險股份有限公司唐某中心支公司(以下簡稱平安人壽保險)、平安養(yǎng)老保險股份有限公司唐某中心支公司(以下簡稱平安養(yǎng)老保險)保險糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。
原告楊某某的法定代理人楊杰及委托代理人孫建新、被告平安人壽保險委托代理人宋海龍、被告平安養(yǎng)老保險委托代理人陳媛到庭參加訴訟。
本案現已審理終結。
原告訴稱,2013年9月24日,原告與被告平安人壽保險簽訂“智慧星”附加“智慧星重疾”人壽保險合同。
原告按照保險合同約定,及時交納了保險費。
2014年4月21日,原告發(fā)生尿道瘺修補術,住院22天,原告花費醫(yī)藥費6626.25元。
另由于保險合同約定,被告平安人壽保險應支付原告1900元的住院日額。
訴訟期間,原告申請追加平安養(yǎng)老保險為被告,主張由被告平安養(yǎng)老保險賠償原告醫(yī)藥費用6626.25元。
原告出院后,依據保險合同約定向二被告索要保險金,二被告無理拒不支付,故原告為維護自身合法權益,向貴院提起訴訟,望判如所請。
原告為支持自己的主張,向法庭提交如下證據:證據一、戶口本一份,證明原告及其法定代理人的身份信息。
證據二、出院證、診斷證明各一份,證明原告住院接受治療的事實。
證據三、住院結算收據一張,證明原告支出醫(yī)療費的數額。
證據四、醫(yī)療費的用藥清單及明細表兩張,證明原告支出醫(yī)療費的詳細情況。
證據五、住院病歷一份,證明原告住院治療的詳情。
證據六、平安人壽人身保險合同一份、360補充醫(yī)療卡一份、保費發(fā)票一張,證明原、被告已經簽訂保險合同以及保險合同的內容,原告已經按照合同約定向被告繳納了保費。
被告平安人壽保險辯稱,第一、按照合同條款約定原告并未向我公司申請過理賠,也未進行過理賠報案,我公司也未下達過拒賠的通知和拒付的意見。
第二、原告申請的住院日額依據條款免責約定既往癥和先天性畸形變形和染色體異常,屬于我司免責條款不予給付,原告所患××屬于此范圍,故我司認為我公司應該拒付。
被告平安人壽保險為證明自己的主張,向法庭提交了平安附加住院日額醫(yī)療保險條款一份,證明其保險責任和免責事項。
被告平安養(yǎng)老保險辯稱,原告于投保前已患××,其患病不在保險期間,根據條款我司不應承擔保險責任。
投保人購買的我司360卡冊對應的保險責任為原告在合同生效前發(fā)生××由此導致的住院治療本公司不承擔保險責任。
原告在保險期間內發(fā)生且延續(xù)至附加合同滿期日90日內的住院治療本公司承擔給付保險金責任。
首先其購買的我司卡冊保險責任期間為2013年9月20日至2014年9月19日而原告于2013年3月之前已患××。
并在2013年3月20日進行了手術,2014年4月原告治療也是因為尿道手術后自陰莖體漏尿一年,根據自助卡和保險條款內容原告在本合同生效前發(fā)生××由此導致住院治療我公司不承擔保險責任。
第二、我公司拒付理由正確,訴訟費用應由原告承擔。
請求貴院依法查明事實,依法駁回原告的全部訴訟請求。
被告平安養(yǎng)老保險為證明自己的主張,向法庭提交了以下證據:證據一、平安附加學生幼兒住院醫(yī)療保險條款,此為360卡冊,醫(yī)療費用保險責任對應條款,證明保險責任和免責事項。
保險責任為合同生效日前發(fā)生××導致的住院治療,本公司不承擔給付保險金的責任,另既往癥為免責事項。
證據二、分單信息,證明保障情況,住院醫(yī)療保險金保額為5萬元,次免賠200元后按80%給付住院醫(yī)療保險金。
證據三、摘自原告提供的住院病歷,出院記錄和再次入院記錄,證明事項同質證意見。
法庭組織質證,被告平安人壽保險對原告提交的證據質證意見為:對證據一、二、三、四、五同被告平安養(yǎng)老保險質證意見。
對證據六我司只對我司的保險合同進行質證,對其真實性、合法性及關聯性沒有異議,對其證明內容有異議。
第41頁對保險責任其中對住院日額保險金被保險人在本附加險生效之日起30日內發(fā)生××由此導致的住院治療我司承擔保險責任,但其××并非在保險合同生效后發(fā)生,故我司不承擔保險責任。
其中我司明確約定免除責任第2.3條責任免除因下列情形之一造成被保險人住院治療的我司不承擔給付保險金的責任,其中包括既往癥。
保險合同第7.20既往癥約定指被保險人在本附加險生效之日前已患××或癥狀我司均不承擔保險責任。
被告平安養(yǎng)老保險對原告提交的證據質證意見為:原告要求我司給付保險金應證明保險合同關系存在,被保險人出險而且在合同保障范圍內,原告提交的證據并未證明被保險人出險在合同保障范圍內。
對證據一真實性、合法性及關聯性沒有異議。
對證據二真實性、合法性及關聯性沒有異議,但對證明事項有異議。
明確寫明被保險人為尿道下裂術后即證明其在合同生效前已患××且進行過手術。
對證據三真實性、合法性沒有異議,但對證明事項有異議。
首先其費用不在保險責任內,而且其花費的醫(yī)療費中包含個人自付部分和乙類藥自費部分該部分均不在保險責任內。
對證據四真實性、合法性沒有異議。
但僅證明醫(yī)藥費詳細情況。
對證據五真實性、合法性沒有異議,對證明事項有異議。
首先出院記錄中寫明其入院日期為2014年4月21日,診療經過中寫明其為尿道下裂術后自陰莖體漏尿一年,再次住院記錄中寫明2013年3月28日被保險人因××入院,2013年3月30日進行了手術,以上各項均證明被保險人2014年的治療為保險期間以前發(fā)生××的治療即不在保險責任范圍內。
對證據六我司僅對360卡冊進行質證,卡冊第三頁住院醫(yī)療保險責任明確描述為被保險人在本合同生效前發(fā)生××由此而導致的住院治療本公司均不承擔給付保險金的責任。
卡冊第六頁明確寫明既往癥為住院醫(yī)療保險責任免除部分,故我司不應承擔保險責任。
原告對被告平安人壽保險提交的證據質證意見為:對條款的真實性沒有異議,但條款中相關所涉及的免責條款屬于格式免責條款,被告沒有對我方履行提示及說明的義務,該條款不生效。
被告平安養(yǎng)老保險對被告平安人壽保險提交的證據沒有異議。
原告對被告平安養(yǎng)老保險提交的證據質證意見為:對證據一、二的真實性均沒有異議,但對于條款中相關免責條款、免賠額及免賠率均屬于格式的免責條款,被告沒有履行提示說明義務,條款無效。
對證據三中載明的原告于2013年住院接受治療的××與本次2014年住院接受治療的××并不是同一××,該證據不能達到被告的證明目的。
被告平安人壽保險對被告平安養(yǎng)老保險提交的證據沒有異議。
本院認為,原、被告簽訂的保險合同明確約定“既往癥”屬于保險理賠免責事項。
原告在投保前已經患有尿道下裂癥,原告于2014年4月21日到唐某市婦幼保健院治療屬于該病癥的再次治療,不屬于保險理賠范圍,被告平安人壽保險與被告平安養(yǎng)老保險不負賠償責任。
綜上所述,依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?,《中華人民共和國保險法》第十六條 ?之規(guī)定,判決如下:
駁回原告楊某某的訴訟請求。
案件受理費50元,由原告楊某某負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數或代表人的人數提出副本,上訴于河北省唐某市中級人民法院。

本院認為,原、被告簽訂的保險合同明確約定“既往癥”屬于保險理賠免責事項。
原告在投保前已經患有尿道下裂癥,原告于2014年4月21日到唐某市婦幼保健院治療屬于該病癥的再次治療,不屬于保險理賠范圍,被告平安人壽保險與被告平安養(yǎng)老保險不負賠償責任。

綜上所述,依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條 ?,《中華人民共和國保險法》第十六條 ?之規(guī)定,判決如下:
駁回原告楊某某的訴訟請求。
案件受理費50元,由原告楊某某負擔。

審判長:劉桂云

書記員:李玥

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