上訴人（原審原告）：楊某某。
上訴人（原審被告）：咸寧市第一人民醫(yī)院。
法定代表人：涂平，咸寧市第一人民醫(yī)院院長。
委托代理人：陳慧平，咸寧市第一人民醫(yī)院婦科主任。
委托代理人：鄭紅專，湖北佳成律師事務(wù)所律師。

上訴人楊某某、咸寧市第一人民醫(yī)院因醫(yī)療損害賠償糾紛一案，均不服湖北省咸寧市咸安區(qū)人民法院（2010）鄂咸安民初字第1213號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，楊某某因停經(jīng)出血于2010年6月28日在咸安區(qū)中醫(yī)院北門分院通過做超聲檢查（B超）疑為宮外孕，后于2010年6月30日到咸寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診，經(jīng)檢查后遵醫(yī)囑打了3天消炎止血針。2010年7月3日楊某某在咸寧市第一人民醫(yī)院以疑似早孕行刮宮術(shù)（人流），術(shù)后檢查刮出物未見絨毛，考慮有異位妊娠可能，咸寧市第一人民醫(yī)院囑咐楊某某觀察如有不適隨診。2010年7月16日，楊某某在咸寧市第一人民醫(yī)院再次通過超聲檢查，認(rèn)為楊某某子宮底部有實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，考慮為子宮肌瘤。同年7月17日，楊某某因人流術(shù)后半月內(nèi)惡心、嘔吐癥狀未消失進(jìn)入咸寧市第一人民醫(yī)院住院治療。同年7月20日，楊某某再次在B超監(jiān)視下于咸寧市第一人民醫(yī)院行刮宮術(shù)，術(shù)中因器械不能觸及妊娠囊而停止手術(shù)，術(shù)后對(duì)刮宮物做了病理檢查。經(jīng)對(duì)楊某某彩超檢查結(jié)果結(jié)合B超室會(huì)診，認(rèn)為楊某某的病情為“子宮肌瘤、左宮角妊娠”。在得知病情后，楊某某經(jīng)與咸寧市第一人民醫(yī)院商定，于同年7月23日由咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)楊某某實(shí)施術(shù)前擬定“宮角妊娠挖除術(shù)＋子宮肌瘤剔除術(shù)”手術(shù)。手術(shù)中，咸寧市第一人民醫(yī)院根據(jù)楊某某的病兆，對(duì)楊某某實(shí)施了“子宮次全切除＋右側(cè)輸卵管切除”的手術(shù)。后楊某某在咸寧市第一人民醫(yī)院住院至2010年8月9日出院。出院后，楊某某以咸寧市第一人民醫(yī)院存在“誤診、漏診、虛構(gòu)夸大病情、未履行告知義務(wù)、不符合診療規(guī)范、手術(shù)方式不對(duì)、在沒有子宮切除指征的情況下提出切除子宮，嚴(yán)重手術(shù)失誤，誤切右側(cè)輸卵管，實(shí)施不必要檢查”等過錯(cuò)理由，要求咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行賠償。而咸寧市第一人民醫(yī)院以根據(jù)楊某某在手術(shù)中的具體病情需要，且在手術(shù)前已經(jīng)向楊某某及其丈夫進(jìn)行溝通，告知了楊某某因?yàn)榇嬖凇敖遣咳焉锴叶喟l(fā)肌瘤，保留子宮困難，若強(qiáng)行行宮角妊娠挖除術(shù)＋子宮肌瘤剔除術(shù)，不排除楊某某在術(shù)中失血過多，子宮修復(fù)困難，腺瘤不能完全挖除、肌瘤復(fù)發(fā)等可能，且考慮到楊某某已經(jīng)多次手術(shù)，若肌瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)可能較為困難”等因素，是在征得楊某某同意和其丈夫簽字的情況下才對(duì)楊某某實(shí)施的“子宮次全切除＋右側(cè)輸卵管切除”手術(shù)，咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)楊某某的整個(gè)醫(yī)療過程中沒有過錯(cuò)，不同意對(duì)楊某某進(jìn)行任何賠償。為此，產(chǎn)生糾紛，楊某某提起訴訟，請(qǐng)求依法處理。
審理中，針對(duì)咸寧市第一人民醫(yī)院在治療楊某某的過程中是否存在過錯(cuò)、是否造成損害后果、如果有過錯(cuò)參與度多少、傷殘程度等，經(jīng)協(xié)商雙方共同選定湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室對(duì)上述爭議部分進(jìn)行鑒定。在鑒定過程中，鑒定專家聽取了雙方的陳述、答辯。2013年8月2日，湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室作出了鄂中司鑒（2013）協(xié)鑒字第267號(hào)《鑒定意見書》，分析意見認(rèn)為：1.子宮左側(cè)角部妊娠，系植于子宮與輸卵管咬躋處子宮角部的妊娠，屬腔內(nèi)妊娠范疇，臨床早期診斷宮角妊娠較困難，易于誤診和漏診。咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)被鑒定人楊某某診療過程中，經(jīng)過多次檢查，最后作出了宮角妊娠的臨床診斷。2.咸寧市第一人民醫(yī)院有對(duì)被鑒定人楊某某行剖腹探查術(shù)手術(shù)指征。3.咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人楊某某診療過程中存在如下過失，即咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人楊某某手術(shù)中行“子宮次全切除術(shù)＋右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，未嚴(yán)格掌握子宮次全切除及輸卵管切除適應(yīng)征及手術(shù)指征。即：（1）宮角妊娠適宜于宮角妊娠摘除術(shù)；（2）術(shù)后病理診斷的右側(cè)慢性輸卵管炎無明顯手術(shù)切除適應(yīng)征；（3）子宮肌瘤腺肌瘤小于2個(gè)及妊娠子宮又小癥狀輕，或近絕經(jīng)期婦女。可用藥物治療。其被鑒定人楊某某所行子宮次全切除適應(yīng)征為：子宮大于10周妊娠大小，月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，或肌瘤生長較快，保守治療無效，不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其他原因。故被鑒定人楊某某所患疾病無明顯上述手術(shù)的適應(yīng)范圍，醫(yī)療過失等級(jí)E級(jí)，責(zé)任程度為主要責(zé)任，參與度系數(shù)值建議為85%；醫(yī)療過失與損害后果存在一定的因果關(guān)系。故依據(jù)最高人民法院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2.7.35，2.9.46的有關(guān)規(guī)定，被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級(jí)殘疾；一側(cè)輸卵管切除屬九級(jí)殘疾；綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。鑒定結(jié)論為：1.咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人楊某某診療過程中存在未嚴(yán)格掌握“子宮次全切除術(shù)＋右側(cè)輸卵管切除術(shù)”手術(shù)適應(yīng)征的醫(yī)療過失，醫(yī)療過失等級(jí)E級(jí)，責(zé)任程度為主要責(zé)任，參與度系數(shù)值建議為85%；醫(yī)療過失與損害后果存在一定的因果關(guān)系。2.被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級(jí)殘疾；一側(cè)輸卵管切除屬九級(jí)殘疾；綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。
原審認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療患者的醫(yī)療活動(dòng)中，因過錯(cuò)或者過失造成患者人身損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。雙方在醫(yī)療過程中發(fā)生糾紛，根據(jù)法律的規(guī)定，楊某某有權(quán)選擇咸寧市第一人民醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。本案中咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)楊某某手術(shù)中的診療行為有無過錯(cuò)或者過失，與楊某某的人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系，是本案的爭議焦點(diǎn)。
湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室對(duì)本案作出的鑒定，經(jīng)核查，該鑒定機(jī)構(gòu)的主體資質(zhì)合法、鑒定程序正當(dāng)、鑒定的結(jié)論依據(jù)充分，具有較高的科學(xué)性、公正性，該鑒定客觀上提出了楊某某的病情易于誤診和漏診，同時(shí)也指出了咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)楊某某的診療過程中存在過失，綜合作出的鑒定意見客觀，因此該鑒定書可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。據(jù)此認(rèn)為咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)楊某某的診療過程中存在一定的過失，造成了楊某某損害后果的發(fā)生，兩者之間存在因果關(guān)系，楊某某由此造成的損失，咸寧市第一人民醫(yī)院負(fù)有一定的過錯(cuò)責(zé)任?；卺t(yī)療科學(xué)的疑難復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)手段的局限性、醫(yī)療行為存在合理風(fēng)險(xiǎn)性等因素，結(jié)合鑒定意見書中的分析意見及鑒定結(jié)論，酌定咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)楊某某的合理損失承擔(dān)75%的民事賠償責(zé)任。
對(duì)楊某某的損失，結(jié)合相關(guān)證據(jù)和法律規(guī)定認(rèn)定如下：1.醫(yī)療費(fèi)7778.72元，根據(jù)原告楊某某提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，結(jié)合門診病歷、住院病歷確定。2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1150元，根據(jù)楊某某的住院天數(shù)結(jié)合當(dāng)?shù)匦姓藛T的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定即：50元／天×23天=1150元。3.營養(yǎng)費(fèi)345元，根據(jù)咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)楊某某的診斷醫(yī)囑中有加強(qiáng)營養(yǎng)的需要結(jié)合楊某某住院天數(shù)按每天15元計(jì)算即：15元／天×23天=345元。4.殘疾賠償金183248元，根據(jù)楊某某鑒定意見書中認(rèn)定的傷殘等級(jí)結(jié)合城鎮(zhèn)居民人均可支配收入確定即：22906元／年×20年×40%=183248元。5.誤工費(fèi)4500元，根據(jù)楊某某提交的誤工損失證據(jù)確定。6.護(hù)理費(fèi)1638.86元，根據(jù)楊某某住院天數(shù)結(jié)合當(dāng)?shù)胤?wù)業(yè)的工資標(biāo)準(zhǔn)確定即：26008元／年÷365天×23天=1638.86元。7.交通費(fèi)500元，根據(jù)楊某某住院天數(shù)本院酌情確定。8.精神損害撫慰金12000元，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際生活水平標(biāo)準(zhǔn)和楊某某的傷殘程度予以確定即：30000元×40%=12000元。
據(jù)此，楊某某的各項(xiàng)損失合計(jì)211160.58元。依據(jù)確定的咸寧市第一人民醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例，咸寧市第一人民醫(yī)院應(yīng)對(duì)楊某某的合理損失承擔(dān)75%的民事賠償責(zé)任為：211160.58元×75%=158370.44元。依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、咸寧市第一人民醫(yī)院于本判決生效之日起十五日內(nèi)賠償楊某某人身損害賠償金158370.44元。二、駁回楊某某的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)3467元，由楊某某負(fù)擔(dān)616元，由咸寧市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)2851元。
經(jīng)審理查明：一審認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院歸納本案爭議焦點(diǎn)為：一、湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室作出的鑒定意見書是否予以采信。二、楊某某的損失應(yīng)如何計(jì)算。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，本院認(rèn)為：《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”依據(jù)該規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是診療行為的過錯(cuò)責(zé)任。楊某某在治療過程中子宮和右側(cè)輸卵管被切除的客觀事實(shí)存在，而對(duì)診療過程中醫(yī)生的診療行為是否有過錯(cuò)及與患者受到的損害有無因果關(guān)系的認(rèn)定，具有很強(qiáng)的專業(yè)性，須由具有專業(yè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)予以認(rèn)定。原審依據(jù)《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》，委托具有鑒定資質(zhì)的湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室對(duì)咸寧市第一人民醫(yī)院在治療楊某某的過程中是否存在過錯(cuò)、過錯(cuò)與損害后果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，委托程序上符合法律規(guī)定。該鑒定的鑒定意見為：1.咸寧市第一人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人楊某某診療過程中存在未嚴(yán)格掌握“子宮次全切除術(shù)＋右側(cè)輸卵管切除術(shù)”手術(shù)適應(yīng)征的醫(yī)療過失，醫(yī)療過失等級(jí)E級(jí)，責(zé)任程度為主要責(zé)任，參與度系數(shù)值建議為85%；醫(yī)療過失與損害后果存在一定的因果關(guān)系。2.被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級(jí)殘疾；一側(cè)輸卵管切除屬九級(jí)殘疾；綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。該鑒定結(jié)論經(jīng)雙方質(zhì)證，咸寧市第一人民醫(yī)院提出異議，認(rèn)為鑒定人錯(cuò)將子宮腺肌瘤當(dāng)子宮肌瘤對(duì)待，完全忽視了楊某某為宮角妊娠合并多個(gè)子宮腺肌瘤、盒腔粘連嚴(yán)重，且已有多次手術(shù)史的事實(shí)，錯(cuò)誤的作出了上訴人末嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，存有醫(yī)療過錯(cuò)，與損害后果有一定因果關(guān)系的鑒定意見。對(duì)于咸寧市第一人民醫(yī)院提出的異議，湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室向原審法院出具一份說明函，說明如下：因?yàn)橄虒幨械谝蝗嗣襻t(yī)院在對(duì)被鑒定人楊某某診療過程中，術(shù)前、術(shù)中診斷為子宮肌瘤，術(shù)前、術(shù)中均末行病理檢查。術(shù)前手術(shù)方案為“宮角妊娠挖除術(shù)＋子宮肌瘤剔除術(shù)”。故上述適應(yīng)征表述要針對(duì)上述臨床表述所提出的，而不是事后的病理診斷，既使是子宮腺肌瘤，子宮腺肌瘤癥狀較輕的，可對(duì)癥治療，癥狀嚴(yán)重，年齡偏大，又無生育要求或藥物治療無效者才可采用全子宮切除術(shù)。對(duì)于該說明，咸寧市第一人民醫(yī)院仍有異議，但不能提供證據(jù)予以反駁，依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力”的規(guī)定，該鑒定意見本院予以采信，應(yīng)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二。本院認(rèn)為：1.過錯(cuò)參與度系數(shù)的認(rèn)定，湖北中真司法鑒定所協(xié)和法醫(yī)司法鑒定室的鑒定意見雖明確了咸寧市第一人民醫(yī)院的過錯(cuò)參與度系數(shù)值建議為85%，但在采信該建議時(shí)，應(yīng)考慮到咸寧市第一人民醫(yī)院在治療過程中，因醫(yī)療科學(xué)的疑難復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)手段的局限性、醫(yī)療行為存在合理風(fēng)險(xiǎn)性等因素，并在術(shù)前得到了楊某某丈夫的簽字確認(rèn)，綜合考慮鑒定意見書中的分析意見及鑒定結(jié)論，原審法院酌定由咸寧市第一人民醫(yī)院對(duì)楊某某的合理損失承擔(dān)75%的民事賠償責(zé)任，存在其合理性，本院予以支持。2.傷殘賠償金系數(shù)的認(rèn)定，一審在確認(rèn)傷殘賠償金時(shí)，按七級(jí)殘疾40%計(jì)算傷殘賠償金，而沒有增加附加賠償系數(shù)并無不當(dāng)，是在結(jié)合本案實(shí)際情況下確定的賠償系數(shù)，符合該法律規(guī)定。因鑒定結(jié)論為被鑒定人楊某某子宮次全切除屬七級(jí)殘疾，一側(cè)輸卵管切除屬九級(jí)殘疾，綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾就是在吸收一側(cè)輸卵管切除屬九級(jí)殘疾的情況下作出的最后評(píng)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第二款規(guī)定“受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。”故楊某某上訴提出傷殘賠償系數(shù)應(yīng)考慮兩個(gè)傷殘按45%賠償系數(shù)計(jì)算沒有法律依據(jù)。3.原審對(duì)楊某某的營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金等其它損失的計(jì)算并無不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。但原審判決末明確鑒定費(fèi)的負(fù)擔(dān)不當(dāng)，本院應(yīng)予以明確。

綜上，咸寧市第一人民醫(yī)院在治療楊某某的過程中存在相應(yīng)過錯(cuò)，給受害人楊某某的身體造成了一定的損害和精神痛苦，依法應(yīng)給予賠償。楊某某、咸寧市第一人民醫(yī)院的上訴理由均不成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，處理并無不當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3467元，由咸寧市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。鑒定費(fèi)6000元，由咸寧市第一人民醫(yī)院負(fù)擔(dān)4500元，由楊某某負(fù)擔(dān)1500元。
本判決為終審判決。

審判長　　胡應(yīng)文 審判員　　陳繼高 審判員　　孫　蘭

書記員：胡立偉