原告：楊某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，戶籍所在地：湖北省武漢市武昌區(qū)，
委托代理人（特別授權代理）：黃文勝，北京大成（武漢）律師事務所律師。
委托代理人（特別授權代理）：熊順才，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，戶籍所在地：湖北省武漢市武昌區(qū)，
被告：武漢紫某醫(yī)院，住所地：湖北省武漢市武昌區(qū)和平大道***號。
法定代表人：夏榮軍，總經(jīng)理。
委托代理人（特別授權代理）：萬壽，湖北鑫衛(wèi)律師事務所律師。
委托代理人（特別授權代理）：吳松青，該院職工。

原告楊某某與被告武漢紫某醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，本院于2018年1月12日立案受理后，依法適用普通程序，由審判員夏秋擔任審判長，與人民陪審員汪昌介、李峰組成合議庭，于2018年11月21日公開開庭進行了審理。原告楊某某的委托代理人黃文勝、熊順才，被告武漢紫某醫(yī)院的委托訴訟代理人萬壽、吳松青到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告楊某某訴稱：2017年4月30日上午，原告晨練時不慎摔倒，入被告武漢紫某醫(yī)院內一科治療。入院診斷：1.左尺橈骨遠端骨折；2.頜面部外傷、上下唇軟組織挫裂傷、鼻翼挫傷等。入院后被告手術外科主治醫(yī)師向原告家屬說明：對于原告“左尺橈骨遠端骨折”醫(yī)療方案有兩種：1.做手術打鋼釘復位，一年恢復后取出鋼釘；2.做麻醉牽引閉合復位石膏固定治療。原告家屬同意第2種治療方案。5月17日經(jīng)被告同意原告出院。6月1日原告拍片復查，被告門診告知左手處骨折未做閉合復位治療，已畸形生長。后由被告骨科專家再次復查，結論為：“骨折處確診未復位，復位有效期為15天內，已錯過復位治療期?！北桓嬖谥委熯^程中存在故意誤導原告家屬，因疏忽大意或科室之間的銜接配合失誤等過錯未實施骨折復位治療方案，且事后在衛(wèi)計委、醫(yī)調委介入調查期間，對治療方案知情同意書、出院記錄等病歷資料進行偽造、篡改等嚴重過錯行為。鑒于被告過錯，導致原告錯過有效治療期，使左手喪失功能、生活不能自理。原告投訴后被告先承認有過錯，向原告家屬道歉，并將當事醫(yī)生調離崗位。但在衛(wèi)計委、醫(yī)調委介入后卻公然偽造、篡改病歷資料并蠻橫拒絕調解，對自己的醫(yī)療過錯不愿承擔賠償責任。原告為維護其合法權益，特訴至法院，請求判令：1、被告賠償原告各項損失共計80000元；2、本案訴訟費、鑒定費由被告承擔。本案在審理過程中，原告變更第一項訴訟請求，賠償費用總計變更為44800元（殘疾賠償金31889元、醫(yī)療費2501.63元、護理費2550元、后期治療護理費18000元、定殘后護理費35214元、住院伙食補助費850元、營養(yǎng)費5000元、精神損害撫慰金10000元、交通費1000元、后期治療費5000元、鑒定費13200元，以上費用由被告按責任比例承擔44800元）。
被告武漢紫某醫(yī)院辯稱：我醫(yī)院對原告診斷明確，充分履行告知義務，醫(yī)療行為不存在過錯。原告損傷我院醫(yī)療行為無關聯(lián)。首先，原告骨折后功能障礙是原告院外因突發(fā)心腦血管意外摔傷引起,此類骨折，由于已經(jīng)導致關節(jié)面的損害。即便進行手術復位，大部分病人恢復后均存在腕關節(jié)功能部分受損的事實。最終損害結果與醫(yī)院醫(yī)療行為無任何關系。其次，原告醫(yī)從性不佳，在原告病情穩(wěn)定后，我院請外科醫(yī)生會診后，建議再外固定處理，家屬拒絕，要求出院，再次告知家屬骨折自然愈合后可能出現(xiàn)錯位愈合，關節(jié)畸形，喪失部分手精細功能，家屬知曉上述不良預后，不同意手術復位。原告最終損害是其自身原發(fā)性疾病發(fā)展轉歸。本案鑒定認定我院存在過錯，沒有事實依據(jù)，傷殘等級認定過高，其鑒定結論不具有科學性，該份鑒定不能作為定案依據(jù)。綜上，請求駁回原告對被告全部訴訟請求。
本院經(jīng)審理認定事實如下：2017年4月30日至2017年5月17日，原告楊某某在被告武漢紫某醫(yī)院處住院治療16天。入院診斷：1.左尺橈骨遠端骨折；2.頜面部外傷：上下唇軟組織挫裂傷鼻翼挫傷；3.顱底骨折？；4.冠心病缺血性心肌病持續(xù)性房顫慢性心衰心功能Ⅳ級；5.高血壓病3級很高危組；6.腦梗塞。入院情況及診療經(jīng)過：患者因“胸悶喘息2周，突發(fā)眩暈伴摔倒致右腕活動受限1小時”入院。既往有“高血壓”病史50余年，最高血壓達200100mmHg，長期藥物治療（施慧達片5mg口服1次日）；有“冠心病房顫”病史十余年，心慌、胸悶。喘氣癥狀時發(fā)作，有“腦萎縮”病史5年，遺留記憶力衰退、反應遲鈍、動作遲緩等癥狀，生活尚可自理；有腰椎骨折史約6年，間斷性腰腿疼痛，活動障礙，未行手術治療；T36.3℃P：122次分R：20次分Bp：210130mmHg，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，平車入科，全身皮膚無黃染，全身淋巴結未及腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光放射靈敏，直徑約3.0mm。雙側眼眶周圍軟組織輕度淤紫，軟組織挫傷；頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，雙側肺中、下野可聞及細濕性啰音，心界左下擴大，HR：126次分，心律絕對不齊，心音強弱不等，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及病性雜音，脈搏短絀，腹平軟，腹壁未見靜脈曲張，肝脾肋下未及，無壓痛無跳痛，腹部未及腫塊；脊柱呈生理性彎曲，各椎體無壓痛，生理反射存在，病歷反射未引出。入院后查左腕關節(jié)正側位X線片示左尺橈骨遠端骨折。入院查B型腦鈉肽113.00pgml↑↑，查心肌標志物：肌酸激酶同工酶3.20ngml、肌紅蛋白167.30ngml↑↑，心臟特異肌鈣蛋白＜0.03ngml。查血凝全套1：D-二聚體1.47ugml↑，查肝功能示谷草谷丙1.6↑、堿性磷酸酶168.2UL↑，余未見異常，查腎功能示：胱抑素C1.15mg1↑，余未見異常。查電解質、糖化血紅蛋白、查血液分析示中性粒細胞比率86.80%↑，淋巴細胞比率8.70%↓。查頭顱CT示兩側大腦半球腦白質變性，兩側外囊多發(fā)腔隙性腦梗塞。查面部CT示右側鼻骨側塊與頜骨鼻突間低密度影，考慮骨折可能，篩竇小房分隔欠光整，請結合臨床考慮，鼻骨兩側軟組織腫脹，積氣。05-04查頭顱CT示慢支，右肺感染，較前病灶吸收。入院后給予繼續(xù)給予強心利尿（西地蘭、速尿）減輕心肌耗氧量（美托洛爾緩釋片47.5mg1次日口服）降壓、改善心室肌重構（貝那普利片）改善循環(huán)（丹參酮針）擴管（硝酸甘油針），抗感染（頭孢曲松針）等對癥支持治療。出院診斷：1.冠心病缺血性心肌病永久性房顫慢性心力衰竭心功能Ⅲ級；2.高血壓病3級很高危組；3.腦梗塞；4.頜面部外傷；5.左尺橈骨遠端骨折；6.肺部感染。出院情況：患者精神可，飲食睡眠可，大小便正常，無胸悶喘息，無頭暈，面部瘀斑較前明顯減輕，左尺橈骨石膏固定。查體BP12070mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR75次分。律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。今患者自行拆除石膏固定，請外科醫(yī)師病情后擬再行外固定處理，家屬拒絕，要求出院，再次告知家屬骨折自然愈合后可能會出現(xiàn)錯位愈合關節(jié)畸形，喪失部分手精細功能。家屬知曉上述不良預后，不同意手術復位。出院醫(yī)囑：1.低鹽低脂飲食，防摔倒；2.監(jiān)測血壓、心率；3.長期服用藥物（貝那普利片10mg1次日口服美托洛緩釋片47.5mg1次日口服）；4.左尺橈骨遠端骨折，一個月后骨科門診復查拍片，了解骨折愈后情況；5.不適隨診。2017年4月30日，原告楊某某簽訂武漢紫某醫(yī)院治療方案知情同意書，載明：楊某某，女，79歲，住院號：61643，術前診斷：1.左尺橈骨遠端骨折；2.冠心病缺血性心肌病持續(xù)性房顫慢性心衰；3.高血壓病3級很高危組；4.腦梗塞；5.顱底骨折？相關治療方案：1.左尺橈骨切開骨折復位內固定術；2.左尺橈骨閉合復位石膏外固定術（保守治療效果差）。醫(yī)師推薦治療方案：1.左尺橈骨切開骨折復位內固定術（建議手術，具體結合病人全身情況）?；颊呋虼砣诉x擇治療方案：選擇第2方案，即左尺橈骨閉合復位石膏外固定術（石膏固定術）。同日，武漢紫某醫(yī)院X線診斷報告：左尺橈骨遠端骨折，斷端錯位，橈腕關節(jié)面可見受累；心電圖報告：房顫，ST-T改變。原告住院治療共產生醫(yī)療費16657.71元，其中自費2501.63元。
2018年8月6日，經(jīng)本院委托，湖北中真司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》，鑒定認為：1.患者楊某某于2017年4月30日意外摔傷致左尺橈骨遠端骨折，于2017年4月30日至2017年5月17日在武漢紫某醫(yī)院住院治療，醫(yī)師推薦相關治療方案：1.左尺橈骨切開骨折復位內固定術；2.左尺橈骨閉合復位石膏外固定術（保守治療效果差）。醫(yī)師推薦治療方案：1.左尺橈骨切開骨折復位內固定術（建議手術，具體結合病人全身情況）?；颊呋虼砣诉x擇治療方案：選擇第2方案，即左尺橈骨閉合復位石膏外固定術（石膏固定術）。由于患者自身疾?。汗谛牟∪毖孕募〔〕掷m(xù)性房顫慢性心衰；高血壓病3級很高危組；腦梗塞等疾病。身體狀況較差，基礎疾病多，考慮手術風險，年齡太大，醫(yī)院對上述兩種方案均沒有采納，而實行了原位外固定，但未對患者及家屬進行書面告知，也沒有在患者身體狀況改善后進行再次治療方案書面溝通，也未見其對患者及家屬給予要求轉上級醫(yī)院治療的書面意見，由此，醫(yī)院在對楊某某的診療過程中存在以下過錯：對疾病及外傷治療的風險未盡告知義務，未見其對可以預見的后果有具體的診療方案，未提出向上級轉診治療。上述過錯（過失）與被鑒定人的損害后果存有一定的因果關系，但患者自身損傷極其嚴重，自身環(huán)境較差，對院方的診療行為亦有一定不利的影響。院方的醫(yī)療過失（錯）在楊某某的損害后果的原因可為次要作用因素。參照湖北省司法廳《湖北省醫(yī)療損害司法鑒定實施暫行規(guī)定》，其參與度理論數(shù)值范圍可為21-40%。2.根據(jù)送檢材料及法醫(yī)活體檢查后認為被鑒定人楊某某因意外致左尺橈骨遠端骨折，經(jīng)治療現(xiàn)遺留左腕關節(jié)功能喪失50%以上，未達到75%，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定，評定為九級傷殘。3.被鑒定人楊某某的損傷尚需定期復查、對癥治療、康復治療，其后期治療費用可據(jù)實支付，如需提前結案，建議給予后期治療費約5000元。被鑒定人損傷根據(jù)《人身損害誤工期、護理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》之規(guī)定及結合臨床治療，綜合評定誤工期為120日、護理期為120日、營養(yǎng)期為90日。原告為此支付鑒定費13200元。
2018年11月21日，被告武漢紫某醫(yī)院就鑒定結論提出質疑，請求鑒定人書面答復。另，原告主張鑒定結論第3頁第19行“出院情況”中“今患者自行拆除石膏固定，請外科醫(yī)師病情后擬再行外固定處理，家屬拒絕，要求出院，再次告知家屬骨折自然愈合后可能會出現(xiàn)錯位愈合關節(jié)畸形，喪失部分手精細功能。家屬知曉上述不良預后，不同意手術復位”及第4頁第1行“出院醫(yī)囑”中“4.左尺橈骨遠端骨折，一個月后骨科門診復查拍片，了解骨折愈后情況”的描述系被告武漢紫某醫(yī)院后期補充的，故提出質詢“有無上列描述對鑒定結論過失參與度21-40%有無影響”。針對原被告質詢，湖北中真司法鑒定所于2018年12月24日出具《關于對鑒定意見質詢函的答復》，如下：1、關于鑒定材料中“出院情況”及“出院醫(yī)囑”的問題。我所在鑒定意見書中已認定院方存在“對疾病及外傷治療的風險未及告知義務，未見其對可以預見的后果有具體的診療方案”的醫(yī)療過失（錯）。鑒定意見書中沒有因被鑒定人拒絕醫(yī)院的要求，而減輕醫(yī)療過失（錯）在楊某某損害后果中的原因力作用因素。因此，不影響我所鑒定意見書的鑒定意見。2、關于傷殘程度評定的問題。我所根據(jù)送檢材料采用《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》對被鑒定人進行法醫(yī)活體檢查后，被鑒定人楊某某現(xiàn)遺留左腕關節(jié)功能喪失情況，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定，評定為九級傷殘。2018年6月27日對楊某某進行了活體檢查，并在《鑒定、檢查、檢測及記錄》中記載，如貴院需要，我所可以提供復印件。鑒定時經(jīng)閱片2017年4月30日武漢紫某醫(yī)院X線診斷報告：左尺橈骨遠端骨折，斷端錯位，橈腕關節(jié)面可見受累。正常情況下骨折累及關節(jié)面，愈后對關節(jié)活動功能會有一定的影響，在評定醫(yī)療過失（錯）在損害后果中的原因力作用因素時已考慮到，故鑒定意見為武漢紫某醫(yī)院在對楊某某的醫(yī)療行為中存在次要作用，其過失參與度系數(shù)值可為21-40%。3、關于后期治療費的問題。此問題在鑒定意見書中已明確，被鑒定人楊某某的損傷尚需定期復查、對癥治療、適當康復治療等，其后期治療費用可據(jù)實支付；如需提前結案，建議給予后期治療費約5000元的意見，是依據(jù)湖北省司法鑒定協(xié)會鄂司鑒協(xié)〔2018〕6號《關于人體損傷致殘程度鑒定若干問題的指導意見》中相應條款進行的估算。

本院認為：原告楊某某因病入住被告武漢紫某醫(yī)院，雙方醫(yī)患關系成立。原告楊某某起訴被告武漢紫某醫(yī)院在其治療過程中存在過錯并造成原告人身損害，要求醫(yī)方承擔民事賠償責任，故本案屬于醫(yī)療損害責任糾紛。本案爭議的焦點是被告在為原告楊某某治療過程中是否存在醫(yī)療過錯行為，以及所應當承擔的民事責任。
一、關于被告武漢紫某醫(yī)院上述醫(yī)療行為是否存在過錯的問題。
湖北中真司法鑒定所作出的《司法鑒定意見書》認為：武漢紫某醫(yī)院在對楊某某的醫(yī)療行為中存在次要作用，該過失（過錯）與醫(yī)療損害后果之間存在因果關系，其過失參與度系數(shù)值可為21-40%。被鑒定人楊某某的損傷為九級傷殘；建議給予后期治療費5000元或據(jù)實支付；其誤工期為120日、護理期為120日，營養(yǎng)期為90日。
鑒于前述理由，本院參照湖北中真司法鑒定所的意見，酌定被告武漢紫某醫(yī)院承擔30%的賠償責任。
二、關于被告武漢紫某醫(yī)院應承擔的民事責任范圍問題。
本院對原告楊某某的損失分析認定如下：
殘疾賠償金：根據(jù)司法鑒定意見“被鑒定人楊某某的損傷為九級傷殘”。原告主張殘疾賠償金31889元，符合法律規(guī)定，本院予以認可。
醫(yī)療費：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定。原告主張醫(yī)療費2501.63元，有相關病歷材料、醫(yī)療費票據(jù)予以佐證，符合法律規(guī)定，本院予以認可。
護理費：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。原告主張護理費55764元過高，本院不予認可。對于原告的護理費，本院參照2018年度湖北省居民服務、修理和其他服務業(yè)在崗職工人均年平均工資收入標準35214元年的標準，結合司法鑒定意見“護理期為120日”計算，即35214元年÷365天×120天=11577.2元。
住院伙食補助費：原告主張住院伙食補助費850元，符合法律規(guī)定，本院予以認可。
營養(yǎng)費：原告主張營養(yǎng)費5000元偏高，本院不予認可。結合司法鑒定意見“營養(yǎng)期為90日”，本院認定原告的營養(yǎng)費為4500元。
精神損害撫慰金：原告主張的精神損害撫慰金10000元過高，本院綜合考慮被告過錯程度以及過錯責任比例，酌情認定為3000元。
交通費：原告主張交通費1000元，但未提交相關證據(jù)，本院不予認可。本院酌情認定原告的交通費損失為170元。
后期治療費：原告主張后期治療費5000元，有司法鑒定意見書予以佐證，本院予以認可。
鑒定費：原告主張鑒定費13200元，有對應票據(jù)佐證，本院予以認可。
綜上，本院確認原告楊某某的損失為：殘疾賠償金31889元、醫(yī)療費2501.63元、護理費11577.2元、住院伙食補助費850元、營養(yǎng)費4500元、交通費170元、后期治療費5000元、鑒定費13200元，以上共計69687.83元，被告武漢紫某醫(yī)院承擔30%責任，計算為20906.3元（69687.83元×30%）；精神損害撫慰金3000元。故被告武漢紫某醫(yī)院應賠償原告23906.3元（20906.3元＋3000元）。
據(jù)此，本院依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條，《最高人民法院
》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第三十一條，《最高人民法院
》第十條規(guī)定，判決如下：

一、被告武漢紫某醫(yī)院于本判決書生效之日起十日內賠償原告楊某某各項損失共計23906.3元；
二、駁回原告楊某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費800元，由被告武漢紫某醫(yī)院承擔240元（800元×30%），剩余部分由原告楊某某自行承擔（此款原告楊某某已墊付，由被告武漢紫某醫(yī)院連同上述款項一并支付給原告）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省武漢市中級人民法院。上訴人在提交上訴狀時按照《訴訟費用交納辦法》（國務院令第481號）的規(guī)定預交案件受理費，款匯武漢市中級人民法院。戶名：武漢市財政局非稅收入?yún)R繳專戶--市中院訴訟費分戶；賬戶：07×××93；開戶行：農行武漢市民航東路分理處，行號：832886。上訴人在上訴期滿后七日內未預交訴訟費的，按自動撤回上訴處理。
發(fā)生法律效力的民事判決、裁定、調解書，當事人必須履行。一方拒絕履行的，對方當事人可以向人民法院申請執(zhí)行。申請執(zhí)行的期限是兩年。

審判長 夏秋
人民陪審員 汪昌介
人民陪審員 李峰

書記員： 李巍