原告：楊某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市虹口區(qū)。
　　被告：上海東方肝膽外科醫(yī)院，住所地上海市楊浦區(qū)。
　　法定代表人：吳孟超，院長(zhǎng)。
　　委托訴訟代理人：孫再冉，上海市康正律師事務(wù)所律師。
　　委托訴訟代理人：童湛謙，上海市康正律師事務(wù)所律師。
　　原告楊某某訴被告上海東方肝膽外科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱肝膽醫(yī)院)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，于2018年11月1日立案，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告楊某某，被告肝膽醫(yī)院委托訴訟代理人孫再冉到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　楊某某向本院提出訴訟請(qǐng)求：要求被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)57,058元、鑒定費(fèi)4400元、復(fù)印費(fèi)50元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)9000元、護(hù)理費(fèi)36,000元、誤工費(fèi)72,000元、交通費(fèi)5,000元，以上費(fèi)用要求被告承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。事實(shí)和理由：2011年12月7日，原告被被告診斷為肝門部膽管癌。嗣后，一直在被告醫(yī)院化療治療。2014年12月化療住院期間，診斷為肝門部膽管癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。直至2016年7月，原告至外院行膽管切開(kāi)取石術(shù)，被告知未發(fā)現(xiàn)腫瘤。由于被告誤診，給原告帶來(lái)了精神、身體和經(jīng)濟(jì)的三重?fù)p害。
　　被告肝膽醫(yī)院辯稱，本案經(jīng)上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，根據(jù)鑒定意見(jiàn)，被告同意承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。對(duì)醫(yī)療費(fèi)金額無(wú)異議；對(duì)鑒定費(fèi)、復(fù)印費(fèi)無(wú)異議；對(duì)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)認(rèn)可每天30元，計(jì)算270天；對(duì)護(hù)理費(fèi)認(rèn)可每月1500元，計(jì)算9個(gè)月；對(duì)誤工費(fèi)不認(rèn)可。起訴時(shí)，原告已經(jīng)退休，不存在誤工。且原告沒(méi)有提供勞動(dòng)合同、社保記錄、稅單等證明工資減少；對(duì)交通費(fèi)不認(rèn)可，沒(méi)有票據(jù)。
　　經(jīng)審理查明，原告于2011年5月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，逐漸加深，伴大便發(fā)白，小便色加深，皮膚瘙癢，無(wú)腹痛、腹脹、偶有惡心，無(wú)嘔吐。遂5月27日在外院就診，B超檢查示肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，肝總管結(jié)石可能。查總膽紅素102.8umol/L(參考值5.1-17.1)、結(jié)合總膽紅素66.2umol/L(參考值0-6)，經(jīng)口服保肝藥物后癥狀無(wú)緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高38.2℃，伴寒顫，遂11月1日在外院治，復(fù)查B超示膽囊萎縮，膽囊結(jié)石，膽總管及左右肝管擴(kuò)張。MRCP示肝總管結(jié)石伴高位膽道梗阻，膽囊結(jié)石。11月16日轉(zhuǎn)至被告醫(yī)院就診，門診診斷：阻塞性黃疸、肝門部膽管癌？慢性結(jié)石伴膽囊炎。入院查體：體溫36.8℃，血壓125/78mmHg，神清，皮膚粘膜黃染，無(wú)皮疹，皮下出血，無(wú)肝掌，蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征(-)。腹部叩診移動(dòng)性濁音(-)。入院診斷：阻塞性黃疸、慢性結(jié)石性膽囊炎。入院檢查：總膽紅素301.3umol/L(參考值5.1-18.8)、直接膽紅素243.4umol/L(參考值1.7-6.8)、間接膽紅素57.9umol/L(參考值＜12)、總膽汁酸38.1umol/L(參考值0-12)、總蛋白56g/L(參考值66-87)、白蛋白33.3g/L(參考值34-48)、球蛋白22.7g/L(參考值20-30)、白球比1.5(參考值1.5-2.5)、前白蛋白207mg/L(參考值170-420)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94U/L(參考值0-41)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64.3U/L(參考值0-37)、AST同工酶27U/L(參考值＜15)、G谷氨酰轉(zhuǎn)移酶650U/L(參考值5-61)、堿性磷酸酶6.4U/L(參考值40-129)、a-鹽藻糖苷酶26U/L(參考值0-40)、腺苷脫氨酶4U/L(參考值3-15)、乳酸脫氫酶131U/L(參考值135-225)、超氧化物歧化酶367U/L(參考值129-216)、甲胎蛋白2.7ug/L(參考值0-20)、癌胚抗原2.0ug/L(參考值0-10)、CA-19-983.7U/ml(參考值0-39)、CA-7245.3U/ml(參考值0-6.9)、CA-12515.4U/ml、CA-2423.0U/ml(參考值0-20)、WBC6.59*109/L(參考值4-10)、中性粒細(xì)胞79%(參考值50-70)、血色素84g/L(參考值110-160)。11月17日B超示膽囊炎膽石癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石？脾大。MRCP示：膽總管結(jié)石壓迫肝門部總管，慢性結(jié)石性膽囊炎，雙腎囊腫。11月24日全麻＋持續(xù)硬膜外麻醉行剖腹探查＋膽總管切開(kāi)探查＋T管引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：肝十二指腸韌帶水腫增厚，左右肝管匯合部可觸及不規(guī)則質(zhì)硬腫塊，左側(cè)侵犯為主，累及肝總管，左右肝管起始部位，侵犯門靜脈。膽囊萎縮，未及結(jié)石。膽總管直徑1.5cm。肝固有動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、膽總管旁、幽門上方，胰腺上緣等處未及明顯質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)、腔靜脈與腹主動(dòng)脈旁未及明顯腫大淋巴結(jié)，腹內(nèi)未見(jiàn)種植轉(zhuǎn)移，網(wǎng)膜及腸系膜根部未及腫大淋巴結(jié)。腹腔其他臟器未見(jiàn)明顯異常。遂決定行膽總管切開(kāi)探查＋T管引流術(shù)。縫線牽引肝總管，切開(kāi)探查，予6號(hào)膽道探子擴(kuò)張腫瘤侵犯右肝管，見(jiàn)膽汁流出。放置14號(hào)T管短臂置于右肝管、膽總管3-0絲線間斷對(duì)攏縫合膽管。手術(shù)順利，術(shù)后診斷：肝門部膽管癌(BithmuthIV型)。根據(jù)病情予以消癌平抗腫瘤；門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸(瑞干)、還原型谷胱甘肽(阿拓莫蘭)、異甘草酸酶(天晴甘美)保肝；鹽酸氨溴索化痰；泮托拉唑抑酸；氨甲環(huán)酸、維生素K1止血；頭孢流脒抗感染；三磷酸腺苷輔酶胰島素支持治療，11月26日(術(shù)后第二天)單腔管引流出2毫升的淡血性液體，胃管引流出50毫升墨黑色胃液、T管引流出1毫升金黃色膽汁。全天尿量1600毫升。查體：血壓115/68mmHg，脈搏96次/分，律齊。鞏膜明顯黃染，兩肺呼吸音清，腹平軟，切口無(wú)滲血。原告出現(xiàn)高熱(39.5℃)，伴寒戰(zhàn)，白血球高，考慮感染可能，予以更換抗生素，加用20%人血白蛋白、血漿等支持治療法。B超引導(dǎo)下行PTCD術(shù)。11月27日(術(shù)后第三天)體溫將至36.5℃，拔出胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管，繼續(xù)予以抗感染、退黃和對(duì)癥支持治療病情逐漸穩(wěn)定，PTCD引流通暢。12月7日帶T管、PTCD管出院。出院診斷：肝門部膽管癌(BithmuthIV型)。2012年1月9日PTCD管脫落二天第二次入院，入院后查體：皮膚鞏膜明顯黃染、心肺聽(tīng)診(-)，腹平，可見(jiàn)右上腹肋緣下陳舊性手術(shù)瘢痕長(zhǎng)約20cm，愈合好。T管在位，引流通暢。腹軟、無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。查總膽紅素156.9umol/L、直接膽紅素138.6umol/L、總蛋白60.4g/L(參考值66-87)、白蛋白38.4g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.1U/L、尿素氮39.7mmol/L、肌酐202mmol/L、甲胎蛋白、癌胚抗原正常，B超提示：膽道術(shù)后、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。1月11日在局麻下行十二指腸鏡檢查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：食道未見(jiàn)明顯曲張，食道中下段見(jiàn)縱行潰瘍，全胃彌漫性點(diǎn)狀糜爛，十二指腸降部粘膜腫脹，腸腔狹窄，降部下段隱約可見(jiàn)一個(gè)潰瘍。術(shù)中診斷：食管潰瘍、糜爛性胃炎、十二指腸降部粘膜腫脹，腸腔狹窄。術(shù)中考慮十二指腸降部水腫，評(píng)估ERCP風(fēng)險(xiǎn)大，逐放棄進(jìn)一步ERCP治療，完成十二指腸鏡檢查并進(jìn)一步行PTCD治療。1月11日在局麻下行PTCD術(shù)。術(shù)中B超見(jiàn)：右肝管6.5mm，門靜脈內(nèi)徑10mm，充盈好。逐超聲引導(dǎo)下行肝穿刺至右肝管，抽出少量褐色膽汁，隨后置管引流，操作順利。術(shù)后原告一度生命體征不穩(wěn)，1月12日，白細(xì)胞16.55*109/L、中性89.8%。1月13日，體溫37.5℃、血壓89/56mmHg、脈搏66次/分、原告血象高，血壓低，考慮感染性休克，給予擴(kuò)容抗感染等綜合處理，原告病情逐步穩(wěn)定。1月19日原告要求出院。出院診斷：1.梗阻性黃疸、肝門部膽管癌(BithmuthIV型)2.膽道術(shù)后。2012年2月22日因肝門膽管癌術(shù)后3月，皮膚黃染逐漸加重1月第三次入院。入院前1月14日PTCD引流管已再次脫落，3月1日在局麻下第二次行PTCD術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，3月4日出院。2014年12月12日因上腹疼痛1月余第四次入院，入院前肝臟增強(qiáng)CT，肝門區(qū)膽管璧增厚，考慮惡變可能，肝臟多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，膽囊炎，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝硬化，脾大，雙腎多發(fā)囊腫，入院診斷：1.梗阻性黃疸2.肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石3.肝門部膽管癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。12月8日再次在局麻下行PTCD術(shù)，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝臟穿刺膽管置留引流，于左右肝內(nèi)膽管分別留置導(dǎo)管。在DSA下行膽道造影，提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，原金屬支架在位，造影劑可進(jìn)入支架及空腸內(nèi)，于左右肝內(nèi)膽管分別留置8F膽道外引流管。術(shù)后引流通暢，腹痛緩解，黃疸逐漸減輕，于2014年12月22日出院。出院診斷：梗阻性黃疸、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、肝門部膽管癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。2016年7月25日因上腹部疼痛6天，伴皮膚黃染入住外院，入院診斷：1.急性膽源性胰腺炎2.左肝管內(nèi)多發(fā)結(jié)石3.肝總管支架置入術(shù)后4.膽囊切除術(shù)后膽管切開(kāi)取石術(shù)5.肝門占位。入院后完善相關(guān)檢查，于2016年8月2日全麻下行膽總管切開(kāi)取支架、取石＋T管引流＋術(shù)中膽道鏡檢查＋復(fù)雜腸粘連松解。術(shù)中腹腔粘連嚴(yán)重，腹腔未見(jiàn)明顯占位性病變，肝總管及肝內(nèi)膽管大量結(jié)石，總膽管下端見(jiàn)金屬支架內(nèi)外相套兩根，支架下端伸入十二指腸，用取石鉗取處大量成型結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，最大直徑約1.5cm，小心取出金屬支架。膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管仍有大量結(jié)石，予以網(wǎng)籃繼續(xù)取石，基本取凈后，置入22號(hào)“T”形管，手術(shù)順利。病理診斷：(膽管璧)少量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、胃底息肉：胃底腺息肉。結(jié)腸息肉：管狀腺瘤，腺上皮中的異形。術(shù)后原告病情穩(wěn)定，于2016年9月21日出院。出院診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管支架置入術(shù)后、急性膽源性胰腺炎。2017年8月14日因梗阻性黃疸再次入住外院行膽總管切開(kāi)取支架、取石術(shù)，8月25日出院。出院后病情穩(wěn)定至今。
　　審理中，我院委托上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)就被告肝膽醫(yī)院在對(duì)患者楊某某的診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身?yè)p害等級(jí)和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定。2018年6月5日，上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)作出滬虹醫(yī)損鑒[2018]011號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)書(shū)。根據(jù)送鑒資料、閱片、專家組分析認(rèn)為：1.首次入院術(shù)前診斷正確：根據(jù)患者皮膚鞏膜黃染，伴大便發(fā)白，小便色加深，結(jié)合B超檢查示膽囊炎膽石癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝總管結(jié)石？脾大。MRCP示：“膽總管結(jié)石壓迫肝門部膽管，慢性結(jié)石性膽囊炎”。2.在患者出現(xiàn)黃疸、休克等并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)方給予積極治療。但醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中存在以下醫(yī)療過(guò)錯(cuò)：1.醫(yī)方存在誤診。醫(yī)方在首次手術(shù)過(guò)程中僅憑觸診和探查膽道上端，未行探查膽總管下端、未行膽道鏡，術(shù)中未取活檢，而術(shù)中、術(shù)后又未行T管造影，導(dǎo)致術(shù)中武斷地診斷為肝門部膽管癌，存在缺陷。2.手術(shù)方式和過(guò)程存在過(guò)錯(cuò)。醫(yī)方在手術(shù)探查時(shí)，僅探查彈道上端，而未行膽總管下端探查及取石、也未用膽道鏡取石，故手術(shù)方式不恰當(dāng)。3.術(shù)后醫(yī)方未密切跟蹤隨訪，存在不足。上述過(guò)錯(cuò)與患者術(shù)后反復(fù)多次住院及手術(shù)的人身?yè)p害后果存在因果關(guān)系。故醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。鑒定意見(jiàn)：1.本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。2.上海東方肝膽外科醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在誤診、第一次手術(shù)方式不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療過(guò)錯(cuò)，與患者楊某某術(shù)后多次住院及手術(shù)的狀況存在因果關(guān)系。3.參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者的人身醫(yī)療損害等級(jí)為四級(jí)，不構(gòu)成傷殘。4.本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為主要責(zé)任。原、被告就該份鑒定意見(jiàn)均未提出重新鑒定申請(qǐng)。
　　我院遂委托司法鑒定科學(xué)研究所對(duì)患者楊某某醫(yī)療損害所致傷殘后的休息期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期等進(jìn)行評(píng)估。2018年10月8日，該所作出司鑒院[2018]臨鑒字第2797號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)。鑒定意見(jiàn)：被鑒定人楊某某因疾病及醫(yī)療損害共需休息720日，護(hù)理270-300日，營(yíng)養(yǎng)270-300日。
　　本院認(rèn)為，公民享有生命健康權(quán)。由于過(guò)錯(cuò)侵害他人生命健康權(quán)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。參照上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見(jiàn)書(shū)，被告在醫(yī)療活動(dòng)中存在誤診、第一次手術(shù)方式不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療過(guò)錯(cuò)。被告的診療行為與與患者楊某某的人身?yè)p害結(jié)果存在一定因果關(guān)系，構(gòu)成了侵權(quán)，本院確認(rèn)責(zé)任程度為70%。本起醫(yī)療事故造成的各項(xiàng)損失據(jù)實(shí)確定如下：(一)醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、復(fù)印費(fèi)，原、被告就數(shù)額達(dá)成一致意見(jiàn)，本院予以確認(rèn)；(二)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，以每天30元為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算300天；(三)護(hù)理費(fèi)，以每月2420元為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算10個(gè)月；(四)誤工費(fèi)，原告楊某某實(shí)際產(chǎn)生誤工費(fèi)17,113元；(五)交通費(fèi)，雖然原告未能提供票據(jù)，但是原告多次就醫(yī)，交通費(fèi)是實(shí)際需要必然發(fā)生的費(fèi)用，故由本院酌定。依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十二條、第五十四條之規(guī)定，判決如下：
　　一、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某醫(yī)療費(fèi)39,940.6元；
　　二、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某復(fù)印費(fèi)35元；
　　三、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某營(yíng)養(yǎng)費(fèi)6300元；
　　四、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某護(hù)理費(fèi)16,940元；
　　五、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某誤工費(fèi)11,979.1元；
　　六、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某交通費(fèi)3500元；
　　七、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某鑒定費(fèi)4400元。
　　未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　案件受理費(fèi)950元，由被告上海東方肝膽外科醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
　　如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級(jí)人民法院。

審判員：李清梅

書(shū)記員：施韞赟