原告：楊某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市虹口區(qū)。
　　被告：上海東方肝膽外科醫(yī)院，住所地上海市楊浦區(qū)。
　　法定代表人：吳孟超，院長。
　　委托訴訟代理人：孫再冉，上海市康正律師事務所律師。
　　委托訴訟代理人：童湛謙，上海市康正律師事務所律師。
　　原告楊某某訴被告上海東方肝膽外科醫(yī)院(以下簡稱肝膽醫(yī)院)醫(yī)療損害責任糾紛一案，于2018年11月1日立案，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告楊某某，被告肝膽醫(yī)院委托訴訟代理人孫再冉到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　楊某某向本院提出訴訟請求：要求被告賠償原告醫(yī)療費57,058元、鑒定費4400元、復印費50元、營養(yǎng)費9000元、護理費36,000元、誤工費72,000元、交通費5,000元，以上費用要求被告承擔80%的賠償責任。事實和理由：2011年12月7日，原告被被告診斷為肝門部膽管癌。嗣后，一直在被告醫(yī)院化療治療。2014年12月化療住院期間，診斷為肝門部膽管癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。直至2016年7月，原告至外院行膽管切開取石術，被告知未發(fā)現(xiàn)腫瘤。由于被告誤診，給原告帶來了精神、身體和經(jīng)濟的三重損害。
　　被告肝膽醫(yī)院辯稱，本案經(jīng)上海市虹口區(qū)醫(yī)學會鑒定，根據(jù)鑒定意見，被告同意承擔70%的賠償責任。對醫(yī)療費金額無異議；對鑒定費、復印費無異議；對營養(yǎng)費認可每天30元，計算270天；對護理費認可每月1500元，計算9個月；對誤工費不認可。起訴時，原告已經(jīng)退休，不存在誤工。且原告沒有提供勞動合同、社保記錄、稅單等證明工資減少；對交通費不認可，沒有票據(jù)。
　　經(jīng)審理查明，原告于2011年5月初無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，逐漸加深，伴大便發(fā)白，小便色加深，皮膚瘙癢，無腹痛、腹脹、偶有惡心，無嘔吐。遂5月27日在外院就診，B超檢查示肝內(nèi)外膽管輕度擴張，肝總管結(jié)石可能。查總膽紅素102.8umol/L(參考值5.1-17.1)、結(jié)合總膽紅素66.2umol/L(參考值0-6)，經(jīng)口服保肝藥物后癥狀無緩解，并出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高38.2℃，伴寒顫，遂11月1日在外院治，復查B超示膽囊萎縮，膽囊結(jié)石，膽總管及左右肝管擴張。MRCP示肝總管結(jié)石伴高位膽道梗阻，膽囊結(jié)石。11月16日轉(zhuǎn)至被告醫(yī)院就診，門診診斷：阻塞性黃疸、肝門部膽管癌？慢性結(jié)石伴膽囊炎。入院查體：體溫36.8℃，血壓125/78mmHg，神清，皮膚粘膜黃染，無皮疹，皮下出血，無肝掌，蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，腹軟，無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征(-)。腹部叩診移動性濁音(-)。入院診斷：阻塞性黃疸、慢性結(jié)石性膽囊炎。入院檢查：總膽紅素301.3umol/L(參考值5.1-18.8)、直接膽紅素243.4umol/L(參考值1.7-6.8)、間接膽紅素57.9umol/L(參考值＜12)、總膽汁酸38.1umol/L(參考值0-12)、總蛋白56g/L(參考值66-87)、白蛋白33.3g/L(參考值34-48)、球蛋白22.7g/L(參考值20-30)、白球比1.5(參考值1.5-2.5)、前白蛋白207mg/L(參考值170-420)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94U/L(參考值0-41)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶64.3U/L(參考值0-37)、AST同工酶27U/L(參考值＜15)、G谷氨酰轉(zhuǎn)移酶650U/L(參考值5-61)、堿性磷酸酶6.4U/L(參考值40-129)、a-鹽藻糖苷酶26U/L(參考值0-40)、腺苷脫氨酶4U/L(參考值3-15)、乳酸脫氫酶131U/L(參考值135-225)、超氧化物歧化酶367U/L(參考值129-216)、甲胎蛋白2.7ug/L(參考值0-20)、癌胚抗原2.0ug/L(參考值0-10)、CA-19-983.7U/ml(參考值0-39)、CA-7245.3U/ml(參考值0-6.9)、CA-12515.4U/ml、CA-2423.0U/ml(參考值0-20)、WBC6.59*109/L(參考值4-10)、中性粒細胞79%(參考值50-70)、血色素84g/L(參考值110-160)。11月17日B超示膽囊炎膽石癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石？脾大。MRCP示：膽總管結(jié)石壓迫肝門部總管，慢性結(jié)石性膽囊炎，雙腎囊腫。11月24日全麻＋持續(xù)硬膜外麻醉行剖腹探查＋膽總管切開探查＋T管引流術。術中見：肝十二指腸韌帶水腫增厚，左右肝管匯合部可觸及不規(guī)則質(zhì)硬腫塊，左側(cè)侵犯為主，累及肝總管，左右肝管起始部位，侵犯門靜脈。膽囊萎縮，未及結(jié)石。膽總管直徑1.5cm。肝固有動脈旁、肝總動脈旁、膽總管旁、幽門上方，胰腺上緣等處未及明顯質(zhì)硬腫大的淋巴結(jié)、腔靜脈與腹主動脈旁未及明顯腫大淋巴結(jié)，腹內(nèi)未見種植轉(zhuǎn)移，網(wǎng)膜及腸系膜根部未及腫大淋巴結(jié)。腹腔其他臟器未見明顯異常。遂決定行膽總管切開探查＋T管引流術?？p線牽引肝總管，切開探查，予6號膽道探子擴張腫瘤侵犯右肝管，見膽汁流出。放置14號T管短臂置于右肝管、膽總管3-0絲線間斷對攏縫合膽管。手術順利，術后診斷：肝門部膽管癌(BithmuthIV型)。根據(jù)病情予以消癌平抗腫瘤；門冬氨酸鳥氨酸(瑞干)、還原型谷胱甘肽(阿拓莫蘭)、異甘草酸酶(天晴甘美)保肝；鹽酸氨溴索化痰；泮托拉唑抑酸；氨甲環(huán)酸、維生素K1止血；頭孢流脒抗感染；三磷酸腺苷輔酶胰島素支持治療，11月26日(術后第二天)單腔管引流出2毫升的淡血性液體，胃管引流出50毫升墨黑色胃液、T管引流出1毫升金黃色膽汁。全天尿量1600毫升。查體：血壓115/68mmHg，脈搏96次/分，律齊。鞏膜明顯黃染，兩肺呼吸音清，腹平軟，切口無滲血。原告出現(xiàn)高熱(39.5℃)，伴寒戰(zhàn)，白血球高，考慮感染可能，予以更換抗生素，加用20%人血白蛋白、血漿等支持治療法。B超引導下行PTCD術。11月27日(術后第三天)體溫將至36.5℃，拔出胃管、腹腔引流管、導尿管，繼續(xù)予以抗感染、退黃和對癥支持治療病情逐漸穩(wěn)定，PTCD引流通暢。12月7日帶T管、PTCD管出院。出院診斷：肝門部膽管癌(BithmuthIV型)。2012年1月9日PTCD管脫落二天第二次入院，入院后查體：皮膚鞏膜明顯黃染、心肺聽診(-)，腹平，可見右上腹肋緣下陳舊性手術瘢痕長約20cm，愈合好。T管在位，引流通暢。腹軟、無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。查總膽紅素156.9umol/L、直接膽紅素138.6umol/L、總蛋白60.4g/L(參考值66-87)、白蛋白38.4g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55.1U/L、尿素氮39.7mmol/L、肌酐202mmol/L、甲胎蛋白、癌胚抗原正常，B超提示：膽道術后、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴張。1月11日在局麻下行十二指腸鏡檢查術，術中見：食道未見明顯曲張，食道中下段見縱行潰瘍，全胃彌漫性點狀糜爛，十二指腸降部粘膜腫脹，腸腔狹窄，降部下段隱約可見一個潰瘍。術中診斷：食管潰瘍、糜爛性胃炎、十二指腸降部粘膜腫脹，腸腔狹窄。術中考慮十二指腸降部水腫，評估ERCP風險大，逐放棄進一步ERCP治療，完成十二指腸鏡檢查并進一步行PTCD治療。1月11日在局麻下行PTCD術。術中B超見：右肝管6.5mm，門靜脈內(nèi)徑10mm，充盈好。逐超聲引導下行肝穿刺至右肝管，抽出少量褐色膽汁，隨后置管引流，操作順利。術后原告一度生命體征不穩(wěn)，1月12日，白細胞16.55*109/L、中性89.8%。1月13日，體溫37.5℃、血壓89/56mmHg、脈搏66次/分、原告血象高，血壓低，考慮感染性休克，給予擴容抗感染等綜合處理，原告病情逐步穩(wěn)定。1月19日原告要求出院。出院診斷：1.梗阻性黃疸、肝門部膽管癌(BithmuthIV型)2.膽道術后。2012年2月22日因肝門膽管癌術后3月，皮膚黃染逐漸加重1月第三次入院。入院前1月14日PTCD引流管已再次脫落，3月1日在局麻下第二次行PTCD術，術后病情穩(wěn)定，3月4日出院。2014年12月12日因上腹疼痛1月余第四次入院，入院前肝臟增強CT，肝門區(qū)膽管璧增厚，考慮惡變可能，肝臟多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，膽囊炎，肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝硬化，脾大，雙腎多發(fā)囊腫，入院診斷：1.梗阻性黃疸2.肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石3.肝門部膽管癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。12月8日再次在局麻下行PTCD術，在超聲引導下行經(jīng)皮肝臟穿刺膽管置留引流，于左右肝內(nèi)膽管分別留置導管。在DSA下行膽道造影，提示肝內(nèi)膽管擴張，原金屬支架在位，造影劑可進入支架及空腸內(nèi)，于左右肝內(nèi)膽管分別留置8F膽道外引流管。術后引流通暢，腹痛緩解，黃疸逐漸減輕，于2014年12月22日出院。出院診斷：梗阻性黃疸、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、肝門部膽管癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。2016年7月25日因上腹部疼痛6天，伴皮膚黃染入住外院，入院診斷：1.急性膽源性胰腺炎2.左肝管內(nèi)多發(fā)結(jié)石3.肝總管支架置入術后4.膽囊切除術后膽管切開取石術5.肝門占位。入院后完善相關檢查，于2016年8月2日全麻下行膽總管切開取支架、取石＋T管引流＋術中膽道鏡檢查＋復雜腸粘連松解。術中腹腔粘連嚴重，腹腔未見明顯占位性病變，肝總管及肝內(nèi)膽管大量結(jié)石，總膽管下端見金屬支架內(nèi)外相套兩根，支架下端伸入十二指腸，用取石鉗取處大量成型結(jié)石及泥沙樣結(jié)石，最大直徑約1.5cm，小心取出金屬支架。膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管仍有大量結(jié)石，予以網(wǎng)籃繼續(xù)取石，基本取凈后，置入22號“T”形管，手術順利。病理診斷：(膽管璧)少量慢性炎癥細胞浸潤、胃底息肉：胃底腺息肉。結(jié)腸息肉：管狀腺瘤，腺上皮中的異形。術后原告病情穩(wěn)定，于2016年9月21日出院。出院診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管支架置入術后、急性膽源性胰腺炎。2017年8月14日因梗阻性黃疸再次入住外院行膽總管切開取支架、取石術，8月25日出院。出院后病情穩(wěn)定至今。
　　審理中，我院委托上海市虹口區(qū)醫(yī)學會就被告肝膽醫(yī)院在對患者楊某某的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯，該過錯是否構(gòu)成醫(yī)療損害；若構(gòu)成醫(yī)療損害，其人身損害等級和醫(yī)療過錯的責任程度進行鑒定。2018年6月5日，上海市虹口區(qū)醫(yī)學會作出滬虹醫(yī)損鑒[2018]011號醫(yī)療損害鑒定意見書。根據(jù)送鑒資料、閱片、專家組分析認為：1.首次入院術前診斷正確：根據(jù)患者皮膚鞏膜黃染，伴大便發(fā)白，小便色加深，結(jié)合B超檢查示膽囊炎膽石癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝總管結(jié)石？脾大。MRCP示：“膽總管結(jié)石壓迫肝門部膽管，慢性結(jié)石性膽囊炎”。2.在患者出現(xiàn)黃疸、休克等并發(fā)癥時，醫(yī)方給予積極治療。但醫(yī)方在醫(yī)療活動中存在以下醫(yī)療過錯：1.醫(yī)方存在誤診。醫(yī)方在首次手術過程中僅憑觸診和探查膽道上端，未行探查膽總管下端、未行膽道鏡，術中未取活檢，而術中、術后又未行T管造影，導致術中武斷地診斷為肝門部膽管癌，存在缺陷。2.手術方式和過程存在過錯。醫(yī)方在手術探查時，僅探查彈道上端，而未行膽總管下端探查及取石、也未用膽道鏡取石，故手術方式不恰當。3.術后醫(yī)方未密切跟蹤隨訪，存在不足。上述過錯與患者術后反復多次住院及手術的人身損害后果存在因果關系。故醫(yī)方承擔主要責任。鑒定意見：1.本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2.上海東方肝膽外科醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在誤診、第一次手術方式不恰當?shù)尼t(yī)療過錯，與患者楊某某術后多次住院及手術的狀況存在因果關系。3.參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》，患者的人身醫(yī)療損害等級為四級，不構(gòu)成傷殘。4.本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責任程度為主要責任。原、被告就該份鑒定意見均未提出重新鑒定申請。
　　我院遂委托司法鑒定科學研究所對患者楊某某醫(yī)療損害所致傷殘后的休息期、營養(yǎng)期、護理期等進行評估。2018年10月8日，該所作出司鑒院[2018]臨鑒字第2797號鑒定意見書。鑒定意見：被鑒定人楊某某因疾病及醫(yī)療損害共需休息720日，護理270-300日，營養(yǎng)270-300日。
　　本院認為，公民享有生命健康權。由于過錯侵害他人生命健康權的，應當承擔民事責任。參照上海市虹口區(qū)醫(yī)學會的鑒定意見書，被告在醫(yī)療活動中存在誤診、第一次手術方式不恰當?shù)尼t(yī)療過錯。被告的診療行為與與患者楊某某的人身損害結(jié)果存在一定因果關系，構(gòu)成了侵權，本院確認責任程度為70%。本起醫(yī)療事故造成的各項損失據(jù)實確定如下：(一)醫(yī)療費、鑒定費、復印費，原、被告就數(shù)額達成一致意見，本院予以確認；(二)營養(yǎng)費，以每天30元為標準，計算300天；(三)護理費，以每月2420元為標準，計算10個月；(四)誤工費，原告楊某某實際產(chǎn)生誤工費17,113元；(五)交通費，雖然原告未能提供票據(jù)，但是原告多次就醫(yī)，交通費是實際需要必然發(fā)生的費用，故由本院酌定。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第五十四條之規(guī)定，判決如下：
　　一、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某醫(yī)療費39,940.6元；
　　二、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某復印費35元；
　　三、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某營養(yǎng)費6300元；
　　四、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某護理費16,940元；
　　五、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某誤工費11,979.1元；
　　六、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某交通費3500元；
　　七、被告上海東方肝膽外科醫(yī)院應于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告楊某某鑒定費4400元。
　　未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
　　案件受理費950元，由被告上海東方肝膽外科醫(yī)院負擔。
　　如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。

審判員：李清梅

書記員：施韞赟