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李飛虎、廖某人身保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審原告):李飛虎,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
上訴人(原審原告):廖某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
上訴人(原審原告):邱學兵,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省隨縣。
上述三上訴人委托訴訟代理人:楊波,隨縣唐縣法律服務所法律工作者。
上訴人(原審被告):合眾人壽保險股份有限公司,住所地湖北省武漢市江漢區(qū)沿江一號MALL寫字樓B座11F、12F。
法定代表人:戴皓,董事長。
委托訴訟代理人:郭光鵬,合眾人壽保險股份有限公司襄陽中心支公司隨州營銷服務部職工。
委托訴訟代理人:楊帆,湖北神農(nóng)律師事務所律師。

上訴人李飛虎、廖某、邱學兵與上訴人合眾人壽保險股份有限公司保險合同糾紛一案,不服湖北省隨縣人民法院(2017)鄂1321民初2208號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年4月2日立案后,依法組成合議庭,開庭進行了審理。上訴人李飛虎、廖某、邱學兵的委托訴訟代理人楊波,上訴人合眾人壽保險股份有限公司的委托訴訟代理人郭光鵬、楊帆到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李飛虎、廖某、邱學兵上訴請求:1、依法撤銷(2017)鄂1321民初2208號民事判決;2、改判合眾人壽保險股份有限公司支付李飛虎保險金92026.40元(駕乘意外傷害保險金應為70526.40元,請求改判的金額為30526.40元);3、改判合眾人壽保險股份有限公司支付廖某保險金47850.00元(駕乘意外傷害保險金應為25450.00元,請求改判的金額為5450.00元);4、改判合眾人壽保險股份有限公司支付邱學兵保險金62769.55元(駕乘意外傷害保險金應為58772.00元,請求改判的金額為38772.00元);5、一、二審訴訟費用由合眾人壽保險股份有限公司負擔。事實與理由:1、李飛虎購買“合眾機動車駕乘無憂險”時,合眾人壽保險股份有限公司僅向李飛虎出具了保險單,沒有送達《合眾附加意外傷害保險(2013修訂)條款》,亦未提供有效證據(jù)證明對免責條款盡到明確說明義務,涉案《合眾附加意外傷害保險(2013修訂)條款》2.4保險責任中“本公司將按該傷殘等級所對應的給付比例乘以本主合同被保險人的保險金額給付意外傷殘保險金”的免責條款不發(fā)生效力。2、本案李飛虎、廖某、邱學兵的意外傷害保險金應按人身損害賠償標準計算。李飛虎的駕乘意外傷害保險金:29386元/年×20年×12%=70526.40元;廖某的駕乘意外傷害保險金:12725元/年×20年×10%=25450.00元;邱學兵的駕乘意外傷害保險金:29386元/年×20年×10%=58772.00元。
合眾人壽保險股份有限公司辯稱,我公司主要是對一審法院啟動的鑒定程序有異議,對實體處理、賠償責任的認定沒有意見。李飛虎、廖某、邱學兵的上訴請求缺乏事實及法律依據(jù),請二審法院依法駁回。
合眾人壽保險股份有限公司上訴請求:1、依法撤銷(2017)鄂1321民初2208號民事判決,并依法改判;2、一、二審訴訟費用由李飛虎、廖某、邱學兵負擔。事實與理由:1、《合眾附加意外傷害保險(2013修訂)條款》2.4條約定,李飛虎、廖某、邱學兵申請意外傷殘保險金的條件必須是依據(jù)《合眾附加意外傷害保險(2013修訂)條款》的附表二《人身保險傷殘評定標準(行為標準)》進行傷殘鑒定,李飛虎、廖某、邱學兵單方提供的交通事故傷殘鑒定意見不能作為本案認定事實的依據(jù);2、雙方在合同中約定受害人一方申請保險金時,必須到保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)進行身體檢查或到具有相應鑒定資格的專業(yè)機構(gòu)進行傷殘鑒定,李飛虎、廖某、邱學兵申請保險金的給付不符合合同對鑒定機構(gòu)的約定;3、一審我公司申請重新鑒定,但一審法院在沒有征求我公司同意的情況下,通知我公司參與非合同指定或約的鑒定機構(gòu)進行傷殘鑒定,我公司不能接受,因而沒有預交鑒定費,一審法院據(jù)此判定我公司放棄重新鑒定的權(quán)利違背了保險合同的契約精神。請二審法院在查清事實的基礎上依法改判。
李飛虎、廖某、邱學兵辯稱,1、附表二《人身保險傷殘評定標準(行為標準)》屬免責條款,合眾人壽保險股份有限公司未盡到明確說明的義務,該條款不發(fā)生法律效力;2、合眾人壽保險股份有限公司要求重新鑒定,但未繳納鑒定費,視為對重新鑒定權(quán)利的放棄。
李飛虎、廖某、邱學兵向一審法院起訴:1、判決被告合眾人壽保險股份有限公司支付原告李飛虎保險金148274.17元;2、判決被告合眾人壽保險股份有限公司支付原告廖某保險金108821.70元;3、判決被告合眾人壽保險股份有限公司支付原告邱學兵保險金128343.52元;4、本案的全部訴訟費用由合眾人壽保險股份有限公司負擔。
一審法院認定事實:原告李飛虎于2016年11月30日為其駕駛的鄂S×××××號車輛在被告合眾人壽保險股份有限公司處購買了機動車駕乘無憂保險,被保險人為駕駛或乘坐該車輛的人,保費300元,保險期限自2017年1月1日0時至2017年12月31日24時。保障項目及保險限額分別為:駕乘意外傷害20萬元/人,駕乘意外傷害醫(yī)療2萬元/人,駕乘意外傷害住院定額給付100元/天/人,累計給付天數(shù)以90天為限。其中駕乘意外傷害醫(yī)療保險金,若理賠時被保險人未從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療和其他途徑獲得補償,在扣除300元免賠額后,按剩余部分90%的比例給付保險金。
2017年2月15日,原告李飛虎駕駛鄂S×××××號小型轎車(載邱學兵、廖某)沿316國道由棗陽往隨州方向行駛,1時10分行至1315KM+800M處時,遇情況采取措施不力致鄂S×××××號車駛出道路與路邊樹木發(fā)生碰撞,造成三原告不同程度受傷,鄂S×××××號車部分損壞的交通事故。該事故經(jīng)隨縣公安局交通警察大隊認定原告李飛虎負事故全部責任。事故發(fā)生后,原告李飛虎在隨州市中心醫(yī)院住院治療15天,支出醫(yī)療費43546.01元;原告邱學兵在隨州市中心醫(yī)院住院治療6天,支出醫(yī)療費4075.06元;原告廖某在隨州市中心醫(yī)院住院治療24天,支出醫(yī)療費36172.85元。隨州中意法醫(yī)司法鑒定所受隨縣公安局交警大隊三中隊委托,對三原告?zhèn)檫M行了鑒定,其中原告李飛虎因交通事故致腰部損傷及后遺癥構(gòu)成拾級傷殘,致右下肢損傷及后遺癥構(gòu)成拾級傷殘;原告邱學兵因交通事故致胸椎骨折構(gòu)成拾級傷殘;原告廖某因交通事故致右下肢損傷及后遺癥構(gòu)成拾級傷殘。
一審法院認為,原告李飛虎與被告合眾人壽公司之間簽訂的保險合同是雙方真實意思表示,合眾機動車駕乘無憂保險單與合眾團體意外傷害保險條款、合眾團體附加意外傷害醫(yī)療保險條款、合眾團體附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險條款組成一份完整的保險合同。在保險期間內(nèi),原告李飛虎駕駛保單中的約定車輛搭載原告廖某、邱學兵發(fā)生交通事故,事故發(fā)生時無保險合同約定的免除保險責任的情形,原告有權(quán)依據(jù)保險合同要求被告給付保險金。本案屬于合同關(guān)系而非侵權(quán)關(guān)系,應依據(jù)合同約定的內(nèi)容而非侵權(quán)給原告造成的損失來確定給付保險金的項目及計算方式;且原告李飛虎投保的險種是以人的身體為保險標的,屬于人身保險,而其中的駕乘意外傷害保險承保因意外傷害導致的殘疾(死亡),并依據(jù)殘疾程度給付保險金,故應依照原告的殘疾等級結(jié)合合同約定的給付方式來確定意外傷害保險金。三原告的傷情經(jīng)隨州中意法醫(yī)司法鑒定所鑒定后確定了殘疾等級,被告對三原告的鑒定報告有異議,申請重新鑒定,但在指定的抽取鑒定機構(gòu)及預交鑒定費用的期間內(nèi)沒有參加抽簽和交費,視為被告放棄申請重新鑒定的權(quán)利,故依據(jù)原告提交的鑒定報告確定殘疾等級。對三原告的各項保險金額,一審法院確定為:(一)李飛虎:駕乘意外傷害4萬元(20萬元×20%),駕乘意外傷害醫(yī)療2萬元,駕乘意外傷害住院定額給付1500元(15天×100元/天),合計61500元;(二)廖某:駕乘意外傷害2萬元(20萬元×10%),駕乘意外傷害醫(yī)療2萬元,駕乘意外傷害住院定額給付2400元(24天×100元/天),合計42400元;(三)邱學兵:駕乘意外傷害2萬元(20萬元×10%),駕乘意外傷害醫(yī)療3397.55元[(4075.06元-300元)×90%],駕乘意外傷害住院定額給付600元(6天×100元/天),合計23997.55元。綜上,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十二條、第十四條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決:一、被告合眾人壽保險股份有限公司于判決生效之日起十五日內(nèi)支付原告李飛虎保險金61500元,支付原告廖某保險金42400元,支付原告邱學兵保險金23997.55元。二、駁回原告李飛虎、廖某、邱學兵的其他訴訟請求。案件受理費7080元,減半收取計3540元,由原告李飛虎、廖某、邱學兵共同負擔2000元,被告合眾人壽保險股份有限公司負擔1540元。
二審中,當事人沒有提交新證據(jù)。
經(jīng)審理查明,原審認定的事實屬實。
另查明,一審李飛虎、廖某、邱學兵提供證據(jù)一⑦《合眾人壽保險股份有限公司》駕乘無憂保險單保單說明中載明:1、本保險單為電子保單,手寫、涂改無效。2、您可以登錄本公司網(wǎng)站××,進行保單查詢和下載。3、本保單未盡事宜合眾團體意外傷害保險(2013修訂)條款》、《合眾團體附加意外傷害醫(yī)療保險(2013修訂)》、《合眾團體附加意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險》條款為準。此保險條款已由我司在本產(chǎn)品購買流程頁面中向您明示,并認為您是認真閱讀了保險條款、對保險責任及免除責任的條款已完全理解并同意遵守而予以承保。
還查明:《合眾團體意外傷害保險(2013修訂)條款》2.4保險責任中載明:被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180天內(nèi)以該事故為直接且單獨的原因造成的本主合同所附《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》所列傷殘程度之一者,本公司將按該傷殘等級所對應的給付比例乘以本主合同被保險人的保險金額給付意外傷殘保險金。被保險人因同一意外事故造成兩處或兩處以上傷殘的,應對各處傷殘程度分別鑒定,如幾處傷殘等級不同,本公司按最重的傷殘程度等級所對應的比例給付意外傷害保險金;如兩處傷殘或兩處以上傷殘程度相同且為最重的傷殘程度等級,傷殘程度等級在原評定基礎上晉升一級,但最高晉升至第一級。5.4事故鑒定中載明:在申請保險金給付時,本公司有權(quán)要求被保險人在本公司認可的醫(yī)療機構(gòu)(見釋義6.15)進行身體檢查或到法定鑒定部門進行傷殘鑒定。

本院認為,上訴人李飛虎與上訴人合眾人壽保險股份有限公司之間簽訂的《機動車駕乘無憂險》,是雙方真實意思的表示,雙方之間的保險合同關(guān)系成立并生效。上訴人李飛虎、廖某、邱學兵認為保險公司未向其送達保險條款,未對免責條款進行明確說明,保險合同中“按照傷殘等級乘以保險金額給付意外傷殘保險金”屬免責條款無效,保險公司應當依交通事故造成人身傷害的標準賠付意外傷害險。經(jīng)審核,涉案保險是以電子投保的方式購買的,相關(guān)的保險條款在投保時在交易界面可以查看。另外,通過李飛虎提交的保險單說明中載明了“本產(chǎn)品購買頁面已經(jīng)向你明示,并認為你已經(jīng)認真閱讀了保險條款,對這些保險條款和免責條款已經(jīng)理解并同意遵守而予以承保”的內(nèi)容,結(jié)合電子投保的操作方式,可以認為保險公司在考慮到交易便捷的同時,對相關(guān)的保險責任條款及免責條款進行了提示和明確說明,三上訴人稱“按照傷殘等級乘以保險金額給付意外傷殘保險金”的條款因未明確說明而無效的上訴理由不能成立,應不予支持,其要求以交通事故造成人身傷害理賠的計算方式不符合保險合同約定,本院不予支持。上訴人合眾人壽保險股份有限公司稱一審未依照《人身保險傷殘評定標準(行為標準)》到合同約定的醫(yī)療機構(gòu)進行身體檢查或機構(gòu)進行傷殘鑒定的啟動程序不當。對此,本院認為,《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》第十條規(guī)定“人民法院司法鑒定機構(gòu)依據(jù)尊重當事人選擇和人民法院指定相結(jié)合的原則,組織訴訟雙方當事人進行司法鑒定的對外委托。訴訟雙方當事人協(xié)商不一致的,由人民法院司法鑒定機構(gòu)在列入名冊的、符合鑒定要求的鑒定人中,選擇委托鑒定人鑒定”,合眾人壽保險股份有限公司申請重新鑒定,應依據(jù)上述規(guī)定在法院組織下選定鑒定機構(gòu)和預交鑒定費,現(xiàn)合眾人壽保險股份有限公司未預交鑒定費,致使對案件爭議的事實無法通過鑒定達到重新鑒定的目的,應當對該事實承擔舉證不能的法律后果。
綜上所述,李飛虎、廖某、邱學兵和合眾人壽保險股份有限公司的上訴請求不能成立,應予駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費3406元,由李飛虎、廖某、邱學兵共同負擔548元,由合眾人壽保險股份有限公司負擔2858元。
本判決為終審判決。

審判長 張濤
審判員 呂丹丹
審判員 李小輝

書記員: 謝菡

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