原告:李某有,男,漢族,****年**月**日出生,住黑龍江省克山縣。
委托訴訟代理人:劉陽,
黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告:
中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側00單元01層01號。
負責人山泉,總經(jīng)理。
委托代理人:宋海波,
黑龍江陳文革律師事務所律師。
原告李某有與被告
中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱
太平洋保險公司)保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告李某有的委托訴訟代理人劉陽、被告
太平洋保險公司的委托訴訟代理人宋海波到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
李某有向本院提出訴訟請求:請求判令被告
太平洋保險公司給付世紀行人身意外傷害保險金100,000.00元、附加個人意外傷害醫(yī)療保險金5,000.00元;訴訟費用由
太平洋保險公司承擔。事實和理由:2018年3月,李某有在
太平洋保險公司投保愛相隨保險,約定個人人身意外傷害保險金額為100,000.00元、附加意外傷害醫(yī)療保險金5,000.00元,保險生效時間為2018年3月31日,保險期間為一年,投保人、被保險人均為李某有。2018年10月21日,李某有發(fā)生交通事故受傷,經(jīng)診斷為閉合性顱腦損傷、創(chuàng)傷后硬膜下積液、右肱骨頭粉碎性習慣骨折、肱骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折等,花費醫(yī)療費約76,000.00元。后經(jīng)
齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見書認定,李某有所受損傷評定為左腕關節(jié)傷殘九級。事故發(fā)生后,李某有向
太平洋保險公司申請理賠,
太平洋保險公司以李某有所受傷殘不符合內(nèi)部規(guī)定為由拒賠。
太平洋保險公司辯稱,對原告的訴訟請求不予認可。答辯人在原告投保時已經(jīng)履行了保險法第十七條規(guī)定的提示說明義務,保險合同格式條款合法有效,對雙方具有約束力。在投保過程中,通過強制閱讀保單的程序,強制投保人閱讀保險合同條款,在投保人全部閱讀后方可進行下一步確認繳費程序。因此,根據(jù)保險法解釋二第十三條,應當認定答辯人對格式條款包括賠付比例的責任條款履行了明確說明義務,原告對合同內(nèi)容屬于明知并接受。答辯人盡到了說明義務。本案約定的保險金額為100,000.00元,原告構成九級傷殘,應按20%比例給付保險金即20,000.00元。原告主張按全額保險金進行賠付不符合合同約定,不應得到支持。人身意外醫(yī)療保險適用補償原則,答辯人對原告已從其他途徑取得的醫(yī)療費補償不再重復賠付。綜上,請法庭駁回原告的訴訟請求。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了庭審質(zhì)證。對于當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)原、被告以上陳述及有效證據(jù),確認以下事實:李某有在
太平洋保險公司投保該公司的愛相隨保險產(chǎn)品,約定個人人身意外傷害保險金額為100,000.00元、附加意外傷害醫(yī)療保險金5,000.00元,保險期間自2018年3月31日至2019年3月30日,投保人、被保險人均為李某有。2018年10月21日8時00分許,李某有發(fā)生交通事故受傷,入住
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院等醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為閉合性顱腦損傷、創(chuàng)傷后硬膜下積液、右肱骨頭粉碎性習慣骨折、肱骨頸骨折、腰椎壓縮性骨折,花費醫(yī)療費7萬余元。后經(jīng)
齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見書認定,李某有所受損傷評定為傷殘九級。
本院認為,李某有向
太平洋保險公司投保該公司的愛相隨保險,
太平洋保險公司為其簽發(fā)保險單,雙方之間的保險合同成立。雙方均應按照誠實信用原則及合同約定履行相應義務。李某有發(fā)生意外事故受傷,符合保險條款中關于意外傷害的定義,應當屬于保險事故。
太平洋保險公司應當按約定履行給付保險金的義務。李某有提交的證據(jù)不能證實其在城鎮(zhèn)居住一年以上,李某有所受損傷經(jīng)鑒定為傷殘九級,依據(jù)公平原則,應根據(jù)其所受傷殘等級參照2018年度農(nóng)村居民可支配收入12,665.00元計算20年、按照20%的比例予以賠付,應賠付50,660.00元。李某有花費門診醫(yī)療費超出約定的保險金額,應按約定限額5,000.00元賠付。對
太平洋保險公司關于按比例給付保險金的辯解予以采信,對其他辯解不予采信。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:
被告
中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決發(fā)生法律效力起十日內(nèi)給付原告李某有意外傷殘保險金50,660.00元、意外傷害醫(yī)療保險金5,000.00元,總計55,660.00元。
被告
中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,200.00元,由被告
中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司承擔636.11元,由原告李某有承擔563.89元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 張鑄
書記員: 魏云飛
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