李某某
張維平
江春（湖北博智律師事務所）
北京朝陽急診搶救中心
溫泉（北京首陽律師事務所）
松滋市人民醫(yī)院
白偉
雷正國（湖北盛華律師事務所）

原告李某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，松滋市人，務工，住松滋市王家橋鎮(zhèn)黃金堂村5組21號。身份證號:xxxx。
委托代理人張維平，務農。
委托代理人江春，湖北博智律師事務所律師。
被告北京朝陽急診搶救中心（下稱朝陽急救中心）
法定代表人朱剛，朝陽急救中心院長。
委托代理人溫泉，北京首陽律師事務所律師。
被告松滋市人民醫(yī)院（下稱市人民醫(yī)院）。
法定代表人邱緒文，市人民醫(yī)院院長。
委托代理人白偉，市人民醫(yī)院醫(yī)調辦主任。
委托代理人雷正國，湖北盛華律師事務所律師。
原告李某某訴被告朝陽急救中心、市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，于2014年3月24日立案受理后，本院依原告申請組織對被告醫(yī)療行為進行了鑒定。本案適用普通程序，依法組成由審判員胡敏任審判長，審判員熊家芳、人民陪審員張小林參加的合議庭，于2015年1月8日公開開庭進行了審理。原告委托代理人張維平、江春，被告朝陽急救中心委托代理人溫泉，被告市人民醫(yī)院委托代理人白偉、雷正國到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
經(jīng)審理查明，2013年8月11日22時30分，原告在其北京住所洗澡時不慎滑倒傷及左膝關節(jié)，當即左關節(jié)疼痛劇烈，不能自主活動。原告家屬將其送往北京紅星醫(yī)院，因當?shù)蒯t(yī)療條件有限，原告為求進一步明確診斷及治療于8月12日1時43分轉入朝陽急救中心就診。原告入院既往史:高血壓病史3年，血壓最高達170／110mmhg，有糖尿病史3年。入院查體:血壓170／110mmhg，髕骨自中下1／3處連續(xù)中斷。初步診斷:1、左膝關節(jié)外傷；2、髕骨骨折（左）；3、高血壓；4、糖尿病。醫(yī)方針對患者高血壓、糖尿病的現(xiàn)狀給予了對癥治療。8月14日查體:血壓130／90mmhg，空腹血糖5-7mmol／L。指示:繼續(xù)目前治療，病情穩(wěn)定行髕骨骨折切開復位內固定術。8月16日，醫(yī)方手術知情同意書告知:術中由于疼痛、藥物刺激或其他因素誘發(fā)嚴重心律失常、腦血管意外或其他隱匿性疾病突發(fā)，嚴重者導致患者呼吸、心跳驟停，猝死可能；特殊風險或主要高危因素:“我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險:”未填寫。患者授權其丈夫張維平簽字。患者于8月17日10時15分在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復位鋼絲張力帶內固定、髕韌帶擴張部及內側關節(jié)囊修復術。術后給予抗感染、消腫、擴容、抗凝等治療?；颊哂?月18日出現(xiàn)左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，示齒口角偏向右側，下肢肌力為0級，左側肢體活動障礙等癥狀，查頭部CT提示右側腦梗死，醫(yī)方初步診斷為腦梗，給予患者對癥治療?；颊哂?013年9月16日出院，出院診斷:1、腦梗塞（右側大腦中動脈皮質支）；2、腦動脈粥樣硬化；3、髕骨骨折術后（左）；4、2型糖尿??；5、高血壓病3級（極高危）。出院醫(yī)囑:1、左膝關節(jié)活動功能練習，康復治療；2、出院帶藥；3、監(jiān)測血糖、血壓；4、2周后復查，不適隨診。原告回松滋老家后于同年11月9日到市人民醫(yī)院心血管內科住院治療5天出院，出院醫(yī)囑:患者要求轉上級醫(yī)院治療；2、繼續(xù)服藥。同年12月20日，原告入住松滋市中醫(yī)院行康復治療。原告共計住院81天，在朝陽急救中支付醫(yī)療費26717.01元；在市中醫(yī)院支付醫(yī)療費9261.45元，醫(yī)療費合計35978.46元。2014年3月20日，原告對其損傷委托宜都明信法醫(yī)司法鑒定所作出司法鑒定意見書:被鑒定人李某某傷殘等級評定為二級；護理依賴程度評定為部分護理依賴。原告對其各項損失與二被告協(xié)商未果，遂于2014年3月24日向人民法院提起訴訟，請求判令二被告依法賠償原告各項損失715192元。訴訟中，原告按上一年度北京市人身損害賠償標準，變更請求總額為1298298元。具體賠償項目如下:1醫(yī)療費42000元，后續(xù)治療費20000元，醫(yī)療費合計62000元；2、住院伙食補助費4250元（85天×50元／天）；3、營養(yǎng)費4250元（85天×50元／天）；4、護理費，住院護理25500元（85天×300元／天），護理依賴，按制造業(yè)年收入35750元計算，確定為352800元（2940元／月×50%×12月×20年），護理費合計378300元；5、誤工費65700元（219天×300元／天）；6、殘疾賠償金725778元（40321元／年×20年×90%）；7、交通費5000元；8、鑒定費2320元；9、精神撫慰金50000元；醫(yī)療費合計1297598元。原告請求1298298元系計算錯誤。
同時查明，審理中，原告為了證明被告在本案中的過錯，申請對二被告的醫(yī)療行為進行鑒定。本院經(jīng)審查，委托湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心對朝陽急救中心的診療行為與原告術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱是否存在因果關系，如存在因果關系其參與度有多大；后期治療費鑒定。2014年12月9日，湖北同濟法醫(yī)學司法鑒定中心作出鑒定意見書。鑒定分析意見認為:1、被鑒定人以下主要臨床診斷成立:腦梗塞（右側大腦中動脈皮質支），腦動脈粥樣硬，髕骨骨折術后（左側），2型糖尿，高血壓病3級（極高危）。2、被鑒定人傷后于2013年8月12日就診于朝陽急救中心，診斷為“左髕骨骨折”，醫(yī)方診斷明確，有手術適應癥；被鑒定人入院時告知醫(yī)方有高血壓、糖尿病病史3年。入院時血壓170／110mmhg、血糖8.53mmol／L。術前相關檢查及化驗未發(fā)現(xiàn)手術絕對禁忌癥，并在術前常規(guī)告知手術潛在風險和對策，醫(yī)方術前準備較充分，其診療行為基本符合護理規(guī)范；但被鑒定人年齡大于50歲，有長期高血壓病和糖尿病史，存在腦動脈粥樣硬化的高危因素，屬于腦梗塞的高危人群，醫(yī)方未針對其上述病情詳細告知手術特征、并發(fā)癥及其后果，亦未提供骨折保守治療方案供患方選擇，沒有盡到充分的告知義務。綜上所述，認為醫(yī)方在對被鑒定人的診療過程中存在告知不充分的義務的過錯。被鑒定人術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱的發(fā)病原因為自身所患高血壓、糖尿病所致的動脈粥樣硬化并發(fā)的血栓形成，左髕骨骨折切開復位手術僅為腦梗塞的誘發(fā)因素，因此，與上述醫(yī)療過程行為之間僅存在間接因果關系，建議其過錯參與度為10%-20%。3、被鑒定人術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱，后期可適當給予對癥康復治療，后期治療費原則上按實際發(fā)生額賠付，如需提前結案，建議給予后期治療費2萬元。鑒定意見:北京朝陽急救中心的醫(yī)療行為與被鑒定人李某某術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱之間存在間接因果關系，建議其過錯參與度為10%-20%；后期治療費建議給予2萬元或據(jù)實賠付。
本院認為，原告因不慎滑倒傷及左膝關節(jié)，于2013年8月12日入朝陽搶救中心就診，被檢查確診為左膝關節(jié)外傷，髕骨骨折，高血壓，糖尿??；并對原告行左髕骨骨折切開復位鋼絲張力帶內固定、髕韌帶擴張部及內側關節(jié)囊修復術。術后并發(fā)出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱。原告從朝陽急救中心出院后轉市人民醫(yī)院行康復治療。據(jù)此認定，原告分別與市人民醫(yī)院、朝陽急救中心形成醫(yī)療服務關系。根據(jù)原告訴請，原告以被告的醫(yī)療行為給其造成損害，而主張被告承擔侵權賠償責任，本案案由應確定為醫(yī)療損害責任糾紛。本案原、被告爭議的焦點是:一、原告術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關系，是否具有過錯。二、原告請求賠償項目的計算標準。
一、對被告醫(yī)療行為的認定。被告朝陽急救中心在答辯中主張院方盡到了合理說明，告知義務。但法律對醫(yī)方告知義務的要求是具體、全面的。他包括疾病的性質、嚴重程度、發(fā)展變化趨勢；醫(yī)療措施包括可供選擇的醫(yī)療措施、各種醫(yī)療措施的利弊、根據(jù)患者的具體情況擬采取的醫(yī)療措施及效果；還應當及時向患者說明醫(yī)療風險，即醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、不良反映等風險。醫(yī)方的這種義務在《醫(yī)療機構管理條例實施細則》有明確規(guī)定。本案原告因左膝關節(jié)摔傷入朝陽搶救中心就診，入院時原告主述:高血壓病史3年，血壓最高達170／110mmhg，有糖尿病史3年，入院后醫(yī)方對其檢查結果與原告陳述一致，證明原告有長期高血壓病和糖尿病史，存在腦動脈粥樣硬化的高危因素，屬于腦梗塞的高危人群。其后，醫(yī)方針對原告病情給予相應治療，術前相關檢查及化驗未發(fā)現(xiàn)手術絕對禁忌癥，并在術前常規(guī)告知手術潛在風險和對策，醫(yī)方術前準備較充分，其醫(yī)療行為基本符合診療護理規(guī)范；但原告存在腦動脈粥樣硬化的高危因素，是屬于腦梗塞的高危人群，醫(yī)方?jīng)]有針對上述病情詳細告知手術特殊、并發(fā)癥及其后果。雖然醫(yī)方于術前對外科手術并發(fā)靜脈血栓形成采取了相應的預防措施，但醫(yī)方并沒有考慮到原告的特殊病情并結合醫(yī)方具體治療方案與原告作進一步溝通，所以，本院認定醫(yī)方?jīng)]有盡到充分的告知義務。醫(yī)方8月16日術前小結記載:1、術前診斷；1、左膝關節(jié)外傷；2、髕骨骨折（左）；3、高血壓；4、糖尿病。手術適應癥:術前相關檢查及化驗未發(fā)現(xiàn)絕對手術禁忌癥；2、診斷明確，髕骨骨折嚴重影響患膝運動功能，且保守治療長時間石膏固定易引起關節(jié)功能部分喪失，非手術治療效果不佳；3、患者及家屬強烈要求手術治療。擬施手術名稱:左髕骨骨折切開復位內固定術。但病歷記載患者及家屬強烈要求手術治療的事實，訴訟中醫(yī)方未能舉證證實，本院對此不予采信。同時，可以認定醫(yī)方對治療措施的選擇是在沒有與原告就其自身疾病的特點、嚴重程度、疾病發(fā)展變化趨勢等內容作全面告知的情形下作出的，醫(yī)方的不充分的告知勢必影響到原告對醫(yī)療方案的選擇。被告朝陽急救中心所述院方在麻醉知情同意書中明確告知麻醉存在但不限于的風險有腦梗塞，但在本案中仍屬于一般的醫(yī)療風險告知行為。另一方面，在整個醫(yī)療服務過程中，醫(yī)患關系雖為平等的民事法律關系，但是，鑒于醫(yī)療行為的復雜性、專業(yè)性而表現(xiàn)在醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為認知的不對等，這就要求醫(yī)方在對患者的診療過程中應盡到專家注意義務?？v觀本案，由于醫(yī)方?jīng)]有根據(jù)原告自身疾病的特點履行充分的告知義務，沒有盡到專家注意義務，使原告對自身疾病的發(fā)展變化趨勢及醫(yī)療措施的選擇、利弊了解不夠。對此，醫(yī)方在對原告的診療過程中具有過錯，與原告術后并發(fā)腦梗塞、左側肢體偏癱之間存在間接因果關系。然而，由于原告自身患有高血壓病3級（極高危），這種疾病的發(fā)展的難以預料性加之外科手術并發(fā)癥的難以避免，是導致原告術后并發(fā)腦梗塞、左側肢體偏癱主要原因。本院對鑒定意見:北京朝陽急救中心的醫(yī)療行為與被鑒定人李某某術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱之間存在間接因果關系，建議其過錯參與度為10%-20%予以采信。本院充分考慮到以上諸多因素，確認被告朝陽急救中心應承擔原告各項損失20%為宜。原告從朝陽急救中心轉市人民醫(yī)院治療時其右側腦梗塞、左側肢體偏癱的損害結果己形成，醫(yī)方對原告僅為康復治療，其醫(yī)療行為與原告的損害結果無因果關系，不應承擔賠償責任。
二、本院對原告損失計算標準及損失總額的確定。原告戶籍性質雖為農業(yè)戶口，但原告長期在北京市務工，并居住在北京市，其相應損失應參照北京市的城鎮(zhèn)戶口計算。本院根據(jù)本案相關證據(jù)及原告訴請，參照2014年度北京市人身損害賠償標準，對原告各項損失作如下認定:1醫(yī)療費35978.46元，后續(xù)治療費20000元，醫(yī)療費合計55978.46元；2、住院伙食補助費4050元（81天×50元／天）；3、營養(yǎng)費2430元（81天×30元／天）；4、護理費，住院護理15428元（81天×69521元／年÷365天），護理依賴，260080元（26008元／年×50%××20年），護理費合計275508元；5、誤工費，參照北京市社平工資計算，確定為41713元（219天×69521元／年÷365天）；6、殘疾賠償金725778元（40321元／年×20年×90%）；7、交通費，酌定3000元；8、鑒定費2320元；9、精神撫慰金50000元；損失合計1160777.46元。原告上述各項損失由被告朝陽急救中心賠償20%即232155.5元。據(jù)此，依照《中華人民共和侵權責任法》第六條、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條 ?、第二十條 ?、第二十一條 ?、第二十二條 ?、第二十三條 ?、第二十四條 ?、第二十五條 ?之規(guī)定，判決如下:
一、由被告朝陽急救中心賠償原告李某某各項損失232155.5元，于本判決生效后十日內履行。
二、駁回原告李某某其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費6200元，由原告李某某負擔3100元，被告朝陽急救中心負擔3100元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省荊州市中級人民法院。上訴人應在提交上訴狀時按照不服一審判決部分的上訴請求數(shù)額及《訴訟費用交納辦法》第十三條 ?第一款 ?的規(guī)定，預交上訴案件受理費，款匯荊州市非稅收入管理局匯繳結算戶，帳號:26×××32，開戶銀行:農業(yè)銀行荊州市分行直屬支行，備注必須寫明收費單位編碼1610901，收費項目編碼161040201。上訴人在上訴期滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。

本院認為，原告因不慎滑倒傷及左膝關節(jié)，于2013年8月12日入朝陽搶救中心就診，被檢查確診為左膝關節(jié)外傷，髕骨骨折，高血壓，糖尿病；并對原告行左髕骨骨折切開復位鋼絲張力帶內固定、髕韌帶擴張部及內側關節(jié)囊修復術。術后并發(fā)出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱。原告從朝陽急救中心出院后轉市人民醫(yī)院行康復治療。據(jù)此認定，原告分別與市人民醫(yī)院、朝陽急救中心形成醫(yī)療服務關系。根據(jù)原告訴請，原告以被告的醫(yī)療行為給其造成損害，而主張被告承擔侵權賠償責任，本案案由應確定為醫(yī)療損害責任糾紛。本案原、被告爭議的焦點是:一、原告術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱與被告的醫(yī)療行為之間是否存在因果關系，是否具有過錯。二、原告請求賠償項目的計算標準。
一、對被告醫(yī)療行為的認定。被告朝陽急救中心在答辯中主張院方盡到了合理說明，告知義務。但法律對醫(yī)方告知義務的要求是具體、全面的。他包括疾病的性質、嚴重程度、發(fā)展變化趨勢；醫(yī)療措施包括可供選擇的醫(yī)療措施、各種醫(yī)療措施的利弊、根據(jù)患者的具體情況擬采取的醫(yī)療措施及效果；還應當及時向患者說明醫(yī)療風險，即醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、不良反映等風險。醫(yī)方的這種義務在《醫(yī)療機構管理條例實施細則》有明確規(guī)定。本案原告因左膝關節(jié)摔傷入朝陽搶救中心就診，入院時原告主述:高血壓病史3年，血壓最高達170／110mmhg，有糖尿病史3年，入院后醫(yī)方對其檢查結果與原告陳述一致，證明原告有長期高血壓病和糖尿病史，存在腦動脈粥樣硬化的高危因素，屬于腦梗塞的高危人群。其后，醫(yī)方針對原告病情給予相應治療，術前相關檢查及化驗未發(fā)現(xiàn)手術絕對禁忌癥，并在術前常規(guī)告知手術潛在風險和對策，醫(yī)方術前準備較充分，其醫(yī)療行為基本符合診療護理規(guī)范；但原告存在腦動脈粥樣硬化的高危因素，是屬于腦梗塞的高危人群，醫(yī)方?jīng)]有針對上述病情詳細告知手術特殊、并發(fā)癥及其后果。雖然醫(yī)方于術前對外科手術并發(fā)靜脈血栓形成采取了相應的預防措施，但醫(yī)方并沒有考慮到原告的特殊病情并結合醫(yī)方具體治療方案與原告作進一步溝通，所以，本院認定醫(yī)方?jīng)]有盡到充分的告知義務。醫(yī)方8月16日術前小結記載:1、術前診斷；1、左膝關節(jié)外傷；2、髕骨骨折（左）；3、高血壓；4、糖尿病。手術適應癥:術前相關檢查及化驗未發(fā)現(xiàn)絕對手術禁忌癥；2、診斷明確，髕骨骨折嚴重影響患膝運動功能，且保守治療長時間石膏固定易引起關節(jié)功能部分喪失，非手術治療效果不佳；3、患者及家屬強烈要求手術治療。擬施手術名稱:左髕骨骨折切開復位內固定術。但病歷記載患者及家屬強烈要求手術治療的事實，訴訟中醫(yī)方未能舉證證實，本院對此不予采信。同時，可以認定醫(yī)方對治療措施的選擇是在沒有與原告就其自身疾病的特點、嚴重程度、疾病發(fā)展變化趨勢等內容作全面告知的情形下作出的，醫(yī)方的不充分的告知勢必影響到原告對醫(yī)療方案的選擇。被告朝陽急救中心所述院方在麻醉知情同意書中明確告知麻醉存在但不限于的風險有腦梗塞，但在本案中仍屬于一般的醫(yī)療風險告知行為。另一方面，在整個醫(yī)療服務過程中，醫(yī)患關系雖為平等的民事法律關系，但是，鑒于醫(yī)療行為的復雜性、專業(yè)性而表現(xiàn)在醫(yī)患雙方對醫(yī)療行為認知的不對等，這就要求醫(yī)方在對患者的診療過程中應盡到專家注意義務?？v觀本案，由于醫(yī)方?jīng)]有根據(jù)原告自身疾病的特點履行充分的告知義務，沒有盡到專家注意義務，使原告對自身疾病的發(fā)展變化趨勢及醫(yī)療措施的選擇、利弊了解不夠。對此，醫(yī)方在對原告的診療過程中具有過錯，與原告術后并發(fā)腦梗塞、左側肢體偏癱之間存在間接因果關系。然而，由于原告自身患有高血壓病3級（極高危），這種疾病的發(fā)展的難以預料性加之外科手術并發(fā)癥的難以避免，是導致原告術后并發(fā)腦梗塞、左側肢體偏癱主要原因。本院對鑒定意見:北京朝陽急救中心的醫(yī)療行為與被鑒定人李某某術后出現(xiàn)右側腦梗塞、左側肢體偏癱之間存在間接因果關系，建議其過錯參與度為10%-20%予以采信。本院充分考慮到以上諸多因素，確認被告朝陽急救中心應承擔原告各項損失20%為宜。原告從朝陽急救中心轉市人民醫(yī)院治療時其右側腦梗塞、左側肢體偏癱的損害結果己形成，醫(yī)方對原告僅為康復治療，其醫(yī)療行為與原告的損害結果無因果關系，不應承擔賠償責任。
二、本院對原告損失計算標準及損失總額的確定。原告戶籍性質雖為農業(yè)戶口，但原告長期在北京市務工，并居住在北京市，其相應損失應參照北京市的城鎮(zhèn)戶口計算。本院根據(jù)本案相關證據(jù)及原告訴請，參照2014年度北京市人身損害賠償標準，對原告各項損失作如下認定:1醫(yī)療費35978.46元，后續(xù)治療費20000元，醫(yī)療費合計55978.46元；2、住院伙食補助費4050元（81天×50元／天）；3、營養(yǎng)費2430元（81天×30元／天）；4、護理費，住院護理15428元（81天×69521元／年÷365天），護理依賴，260080元（26008元／年×50%××20年），護理費合計275508元；5、誤工費，參照北京市社平工資計算，確定為41713元（219天×69521元／年÷365天）；6、殘疾賠償金725778元（40321元／年×20年×90%）；7、交通費，酌定3000元；8、鑒定費2320元；9、精神撫慰金50000元；損失合計1160777.46元。原告上述各項損失由被告朝陽急救中心賠償20%即232155.5元。據(jù)此，依照《中華人民共和侵權責任法》第六條、第十六條、第二十二條、第五十四條、第五十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條 ?、第二十條 ?、第二十一條 ?、第二十二條 ?、第二十三條 ?、第二十四條 ?、第二十五條 ?之規(guī)定，判決如下:

一、由被告朝陽急救中心賠償原告李某某各項損失232155.5元，于本判決生效后十日內履行。
二、駁回原告李某某其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費6200元，由原告李某某負擔3100元，被告朝陽急救中心負擔3100元。

審判長：胡敏
審判員：熊家芳
審判員：張小林

書記員：羅軍