原告:李某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省磁縣。
原告:李某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省磁縣。
二原告共同委托訴訟代理人:岳崇嶺,河北滏潮律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司。
負(fù)責(zé)人:葉壽華,該公司總經(jīng)理。
住所地:青島市市南區(qū)。
委托訴訟代理人:李兵,山東琴島律師事務(wù)所律師。
原告張秀德訴被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司(以下簡(jiǎn)稱人壽青島公司)為保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行審理。在審理過(guò)程中,張秀德于2018年3月28日去世,張秀德的繼承人原告李某某、李某某申請(qǐng)參加本案訴訟,李新海表示不參加本案訴訟。原告李某某、李某某及其二原告共同委托訴訟代理人岳崇嶺,被告人壽青島公司的委托訴訟代理人李兵到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李某某、李某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:一、被告給付原告補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)理賠款20000元;二、被告給付原告張秀德死亡保險(xiǎn)金200000元;三、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2015年11月29日,原告李某某在被告處為張秀德投保了“開(kāi)心保無(wú)憂綜合以外國(guó)壽版—計(jì)劃二”保險(xiǎn),保單號(hào)為1144970000316082,投保人李某某,被保險(xiǎn)人張秀德,保險(xiǎn)期間為2015年11月30日至2016年11月28日,保險(xiǎn)金額包括:1.國(guó)壽綠舟意外傷害保險(xiǎn)(2013版)20萬(wàn)元;2.國(guó)壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)2萬(wàn)元。2016年2月17日,張秀德在家中意外一氧化碳中毒,經(jīng)邯鄲市第四醫(yī)院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)腦病。2018年3月28日,張秀德因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病死亡。為此,請(qǐng)求法院判如前請(qǐng)。
被告人壽青島公司辯稱,1、被保險(xiǎn)人在投保前患有高血壓,在投保時(shí)隱瞞了該情況,根據(jù)該保險(xiǎn)條款的規(guī)定,被告應(yīng)不予承保且不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任;2、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)金按照保險(xiǎn)合同的約定,被告僅對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥扣除已報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用和免賠額之后進(jìn)行賠付;3、涉案的保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間為一年,截止2016年12月28日屆滿,被保險(xiǎn)人在2018年3月28日死亡,超出保險(xiǎn)期間,被告不應(yīng)承擔(dān)死亡保險(xiǎn)金的賠付責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)雙方無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定如下。原告提供的證據(jù)有:1、原告與被告保險(xiǎn)憑證一份,證明張秀德于被告存在人身保險(xiǎn)合同。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性沒(méi)有異議,證明事項(xiàng)也無(wú)異議,但是需要說(shuō)明在保險(xiǎn)憑證特別約定第3項(xiàng)約定國(guó)壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn):社保范圍內(nèi)免賠額100元,給付比例額為百分之百。在特別約定二第2項(xiàng)和第3項(xiàng)約定了醫(yī)療保險(xiǎn)金的具體賠償標(biāo)準(zhǔn)和方式。2、張秀德于2016年3月15日診斷書(shū)一份,證明張秀德是因?yàn)橐谎趸贾卸疽鸬倪t發(fā)性腦病。被告對(duì)該證據(jù)無(wú)異議。3、張秀德2016年3月14日在邯鄲市第四人民醫(yī)院住院病歷一份,證明張秀德是因?yàn)橐谎趸贾卸疽鸬倪t發(fā)性腦病。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議,但該病例中記載張秀德既往有高血壓病和腦出血史十二余年。4、張秀德2016年4月25日在邯鄲市第四人民醫(yī)院住院病歷一份,證明張秀德是因?yàn)橐谎趸贾卸疽鸬倪t發(fā)性腦病,由于遲發(fā)性腦病造成血壓升高。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議,但該病例中記載張秀德既往有高血壓病和腦出血史十二余年。5.張秀德住院期間醫(yī)療單三分,證明原告張秀德未報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)15219元。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議,但是根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定被告是對(duì)社保范圍內(nèi)的用藥且未獲得報(bào)銷(xiāo)的部分承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,而原告主張的15219元是含有自費(fèi)藥的費(fèi)用,而且根據(jù)原告的病歷可以看出其兩次住院同時(shí)在治療高血壓病,本案保險(xiǎn)合同時(shí)意外傷害保險(xiǎn),所以原告應(yīng)提交用藥明細(xì),用于治療高血壓病和自費(fèi)藥進(jìn)行剔除。6.都黨鄉(xiāng)臺(tái)子寨村委會(huì)證明一份,證明張秀德死亡事實(shí)。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議,對(duì)于死亡證明應(yīng)由公安部分出具。7.都黨鄉(xiāng)臺(tái)子寨村委會(huì)證明一份,證明二原告與張秀德的關(guān)系。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議,對(duì)于關(guān)系證明應(yīng)當(dāng)有公安部分出具。8.2016年7月25日在網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)同款保險(xiǎn)視屏,證明當(dāng)時(shí)購(gòu)買(mǎi)時(shí)是沒(méi)有被告所說(shuō)的購(gòu)買(mǎi)須知。被告對(duì)該證據(jù)真實(shí)性不予認(rèn)可,因?yàn)樵嫣峤坏氖窃谔詫毜赇伒馁?gòu)買(mǎi)視頻,該淘寶店鋪是以代理銷(xiāo)售多家保險(xiǎn)公司的一個(gè)淘寶店,所以其購(gòu)買(mǎi)過(guò)程并不是在被告公司的官方網(wǎng)站形成,是原告和淘寶店主的個(gè)人行為。被告提供的證據(jù)有:2018年4月份涉案保險(xiǎn)合同網(wǎng)上投保過(guò)程的打印件,證明在第三頁(yè)購(gòu)前告知第11項(xiàng)寫(xiě)明在投保前投保人應(yīng)保證被保險(xiǎn)人為發(fā)生如下健康情況并選擇(已閱并同意)方可繼續(xù)投保,其中包括高血壓和腦出血。原告質(zhì)證意見(jiàn)為,投保人李某某在為其母親張秀德投保時(shí),網(wǎng)上并未顯示該頁(yè)。張秀德的高血壓病是在一氧化碳中毒住院以后才檢查出來(lái),投保人在投保時(shí)根本不清楚張秀德患有高血壓。投保人在投保時(shí)被告給原告電子保險(xiǎn)憑證特別約定中,免責(zé)條款內(nèi)容部分并不包括高血壓免賠說(shuō)明。
根據(jù)原、被告提交的證據(jù),結(jié)合雙方的質(zhì)證意見(jiàn),本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2015年11月29日,原告李某某通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在被告處為張秀德投保了“開(kāi)心保無(wú)憂綜合以外國(guó)壽版—計(jì)劃二”保險(xiǎn),保險(xiǎn)合同生效日為2015年11月30日,保單號(hào)為1144970000316082,保險(xiǎn)期間自2015年11月30日零時(shí)起至2016年11月28日二十四時(shí)止,投保人李某某,被保險(xiǎn)人張秀德,身故保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人的法定繼承人,除身故保險(xiǎn)金以外的其他保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)金額包括:1.國(guó)壽綠舟意外傷害保險(xiǎn)(2013版)200000元;2.國(guó)壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)20000元。2016年2月17日,張秀德在家中意外一氧化碳中毒,分別于2016年3月11日至2016年3月14日在磁縣人民醫(yī)院住院治療,于2016年3月14日至2016年4月23日,2016年4月25日至2016年5月28日在邯鄲市第四醫(yī)院住院治療,診斷為:一氧化碳中毒遲發(fā)腦病;高血壓?。磺幌缎阅X梗塞。共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)36056.46元,磁縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償20835.66元,自付醫(yī)療費(fèi)15220.80元。因被告未賠償張秀德,張秀德訴至本院,在審理過(guò)程中,張秀德于2018年3月28日去世,二原告申請(qǐng)參加本案訴訟,并追加要求被告支付張秀德死亡賠償金200000元。張秀德另一繼承人李新海表示不參加本案訴訟。
本院認(rèn)為,原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同系原、被告的真實(shí)意思表示,且不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效。被保險(xiǎn)人張秀德因一氧化碳中毒,自付醫(yī)療費(fèi)15220.80元,有票據(jù)及病歷予以證實(shí),本院予以確認(rèn)。被告人壽青島公司應(yīng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)15220.80元。被告辯稱,被保險(xiǎn)人在投保前患有高血壓,在投保時(shí)隱瞞了該情況,根據(jù)該保險(xiǎn)條款的規(guī)定,被告應(yīng)不予承保且不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本院認(rèn)為,被告應(yīng)在投保時(shí)向投保人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù),否則,該約定無(wú)效。從被告提供的證據(jù)來(lái)看,并不能證明在投保時(shí)已向原告盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù),故本院不予采信。原告請(qǐng)求被告賠償張秀德死亡賠償金200000元的請(qǐng)求,張秀德雖于2016年2月17日意外一氧化碳中毒引發(fā)遲發(fā)性腦病,至2018年3月28日死亡,已經(jīng)過(guò)近兩年的時(shí)間,同時(shí),張秀德的死亡并未發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),原告也沒(méi)有證據(jù)證明張秀德的死亡與一氧化碳中毒具有因果關(guān)系,故原告請(qǐng)求被告賠償張秀德死亡賠償金200000元的訴訟請(qǐng)求,證據(jù)不足,本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、《最高人民法院關(guān)于適用
的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某某、李某某補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款15220.80元。
二、駁回原告李某某、李某某的其他訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)300元,由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邯鄲市中級(jí)人民法院。
審判員 朱春生
書(shū)記員: 索夢(mèng)月
成為第一個(gè)評(píng)論者