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李某某、李某某等與中國人壽保險股份有限公司青島市分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:李某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省磁縣。
原告:李某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住河北省磁縣。
二原告共同委托訴訟代理人:岳崇嶺,河北滏潮律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司青島市分公司。
負(fù)責(zé)人:葉壽華,該公司總經(jīng)理。
住所地:青島市市南區(qū)。
委托訴訟代理人:李兵,山東琴島律師事務(wù)所律師。

原告張秀德訴被告中國人壽保險股份有限公司青島市分公司(以下簡稱人壽青島公司)為保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用簡易程序公開開庭進(jìn)行審理。在審理過程中,張秀德于2018年3月28日去世,張秀德的繼承人原告李某某、李某某申請參加本案訴訟,李新海表示不參加本案訴訟。原告李某某、李某某及其二原告共同委托訴訟代理人岳崇嶺,被告人壽青島公司的委托訴訟代理人李兵到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李某某、李某某向本院提出訴訟請求:一、被告給付原告補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)保險理賠款20000元;二、被告給付原告張秀德死亡保險金200000元;三、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2015年11月29日,原告李某某在被告處為張秀德投保了“開心保無憂綜合以外國壽版—計(jì)劃二”保險,保單號為1144970000316082,投保人李某某,被保險人張秀德,保險期間為2015年11月30日至2016年11月28日,保險金額包括:1.國壽綠舟意外傷害保險(2013版)20萬元;2.國壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險2萬元。2016年2月17日,張秀德在家中意外一氧化碳中毒,經(jīng)邯鄲市第四醫(yī)院診斷為一氧化碳中毒遲發(fā)腦病。2018年3月28日,張秀德因一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病死亡。為此,請求法院判如前請。
被告人壽青島公司辯稱,1、被保險人在投保前患有高血壓,在投保時隱瞞了該情況,根據(jù)該保險條款的規(guī)定,被告應(yīng)不予承保且不承擔(dān)保險責(zé)任;2、關(guān)于醫(yī)療保險金按照保險合同的約定,被告僅對醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥扣除已報銷的費(fèi)用和免賠額之后進(jìn)行賠付;3、涉案的保險合同保險期間為一年,截止2016年12月28日屆滿,被保險人在2018年3月28日死亡,超出保險期間,被告不應(yīng)承擔(dān)死亡保險金的賠付責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對雙方無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定如下。原告提供的證據(jù)有:1、原告與被告保險憑證一份,證明張秀德于被告存在人身保險合同。被告對該證據(jù)真實(shí)性沒有異議,證明事項(xiàng)也無異議,但是需要說明在保險憑證特別約定第3項(xiàng)約定國壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險:社保范圍內(nèi)免賠額100元,給付比例額為百分之百。在特別約定二第2項(xiàng)和第3項(xiàng)約定了醫(yī)療保險金的具體賠償標(biāo)準(zhǔn)和方式。2、張秀德于2016年3月15日診斷書一份,證明張秀德是因?yàn)橐谎趸贾卸疽鸬倪t發(fā)性腦病。被告對該證據(jù)無異議。3、張秀德2016年3月14日在邯鄲市第四人民醫(yī)院住院病歷一份,證明張秀德是因?yàn)橐谎趸贾卸疽鸬倪t發(fā)性腦病。被告對該證據(jù)真實(shí)性無異議,但該病例中記載張秀德既往有高血壓病和腦出血史十二余年。4、張秀德2016年4月25日在邯鄲市第四人民醫(yī)院住院病歷一份,證明張秀德是因?yàn)橐谎趸贾卸疽鸬倪t發(fā)性腦病,由于遲發(fā)性腦病造成血壓升高。被告對該證據(jù)真實(shí)性無異議,但該病例中記載張秀德既往有高血壓病和腦出血史十二余年。5.張秀德住院期間醫(yī)療單三分,證明原告張秀德未報銷醫(yī)療費(fèi)15219元。被告對該證據(jù)真實(shí)性無異議,但是根據(jù)保險條款的約定被告是對社保范圍內(nèi)的用藥且未獲得報銷的部分承擔(dān)保險責(zé)任,而原告主張的15219元是含有自費(fèi)藥的費(fèi)用,而且根據(jù)原告的病歷可以看出其兩次住院同時在治療高血壓病,本案保險合同時意外傷害保險,所以原告應(yīng)提交用藥明細(xì),用于治療高血壓病和自費(fèi)藥進(jìn)行剔除。6.都黨鄉(xiāng)臺子寨村委會證明一份,證明張秀德死亡事實(shí)。被告對該證據(jù)真實(shí)性無異議,對于死亡證明應(yīng)由公安部分出具。7.都黨鄉(xiāng)臺子寨村委會證明一份,證明二原告與張秀德的關(guān)系。被告對該證據(jù)真實(shí)性無異議,對于關(guān)系證明應(yīng)當(dāng)有公安部分出具。8.2016年7月25日在網(wǎng)上購買同款保險視屏,證明當(dāng)時購買時是沒有被告所說的購買須知。被告對該證據(jù)真實(shí)性不予認(rèn)可,因?yàn)樵嫣峤坏氖窃谔詫毜赇伒馁徺I視頻,該淘寶店鋪是以代理銷售多家保險公司的一個淘寶店,所以其購買過程并不是在被告公司的官方網(wǎng)站形成,是原告和淘寶店主的個人行為。被告提供的證據(jù)有:2018年4月份涉案保險合同網(wǎng)上投保過程的打印件,證明在第三頁購前告知第11項(xiàng)寫明在投保前投保人應(yīng)保證被保險人為發(fā)生如下健康情況并選擇(已閱并同意)方可繼續(xù)投保,其中包括高血壓和腦出血。原告質(zhì)證意見為,投保人李某某在為其母親張秀德投保時,網(wǎng)上并未顯示該頁。張秀德的高血壓病是在一氧化碳中毒住院以后才檢查出來,投保人在投保時根本不清楚張秀德患有高血壓。投保人在投保時被告給原告電子保險憑證特別約定中,免責(zé)條款內(nèi)容部分并不包括高血壓免賠說明。
根據(jù)原、被告提交的證據(jù),結(jié)合雙方的質(zhì)證意見,本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2015年11月29日,原告李某某通過網(wǎng)絡(luò)在被告處為張秀德投保了“開心保無憂綜合以外國壽版—計(jì)劃二”保險,保險合同生效日為2015年11月30日,保單號為1144970000316082,保險期間自2015年11月30日零時起至2016年11月28日二十四時止,投保人李某某,被保險人張秀德,身故保險金受益人為被保險人的法定繼承人,除身故保險金以外的其他保險金的受益人為被保險人本人。保險金額包括:1.國壽綠舟意外傷害保險(2013版)200000元;2.國壽附加綠舟意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險20000元。2016年2月17日,張秀德在家中意外一氧化碳中毒,分別于2016年3月11日至2016年3月14日在磁縣人民醫(yī)院住院治療,于2016年3月14日至2016年4月23日,2016年4月25日至2016年5月28日在邯鄲市第四醫(yī)院住院治療,診斷為:一氧化碳中毒遲發(fā)腦病;高血壓?。磺幌缎阅X梗塞。共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)36056.46元,磁縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償20835.66元,自付醫(yī)療費(fèi)15220.80元。因被告未賠償張秀德,張秀德訴至本院,在審理過程中,張秀德于2018年3月28日去世,二原告申請參加本案訴訟,并追加要求被告支付張秀德死亡賠償金200000元。張秀德另一繼承人李新海表示不參加本案訴訟。
本院認(rèn)為,原、被告簽訂的保險合同系原、被告的真實(shí)意思表示,且不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效。被保險人張秀德因一氧化碳中毒,自付醫(yī)療費(fèi)15220.80元,有票據(jù)及病歷予以證實(shí),本院予以確認(rèn)。被告人壽青島公司應(yīng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)15220.80元。被告辯稱,被保險人在投保前患有高血壓,在投保時隱瞞了該情況,根據(jù)該保險條款的規(guī)定,被告應(yīng)不予承保且不承擔(dān)保險責(zé)任。本院認(rèn)為,被告應(yīng)在投保時向投保人盡到提示和明確說明義務(wù),否則,該約定無效。從被告提供的證據(jù)來看,并不能證明在投保時已向原告盡到提示和明確說明義務(wù),故本院不予采信。原告請求被告賠償張秀德死亡賠償金200000元的請求,張秀德雖于2016年2月17日意外一氧化碳中毒引發(fā)遲發(fā)性腦病,至2018年3月28日死亡,已經(jīng)過近兩年的時間,同時,張秀德的死亡并未發(fā)生在保險期間內(nèi),原告也沒有證據(jù)證明張秀德的死亡與一氧化碳中毒具有因果關(guān)系,故原告請求被告賠償張秀德死亡賠償金200000元的訴訟請求,證據(jù)不足,本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、《最高人民法院關(guān)于適用

的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險股份有限公司青島市分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某某、李某某補(bǔ)償醫(yī)療保險理賠款15220.80元。
二、駁回原告李某某、李某某的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)300元,由被告中國人壽保險股份有限公司青島市分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邯鄲市中級人民法院。

審判員 朱春生

書記員: 索夢月

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