原告李某某，建筑工。
委托代理人陳志，湖北驍陽(yáng)律師事務(wù)所律師。
被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司宜昌中心支公司，住所地：宜昌市西陵區(qū)東山大道126號(hào)。
法定代表人張平，總經(jīng)理。
委托代理人屈榮，湖北百思特律師事務(wù)所律師。

原告李某某與被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司宜昌中心支公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年2月24日受理后，依法由審判員曹自豪適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李某某及其委托代理人陳志、被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司宜昌中心支公司的委托代理人屈榮到庭參加訴訟。本案司法鑒定期間為61天，現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明，2014上半年，湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司承建枝江市國(guó)華頤景6#、8#樓。2014年4月8日，湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司在被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司宜昌中心支公司投保了“建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”，保單號(hào)碼：xxxx0。在《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中約定：1、投保人為湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司；2、被保險(xiǎn)人為國(guó)華頤景6#、8#樓工程的施工人員；4、工程項(xiàng)目為國(guó)華頤景6#、8#樓房屋建筑工程；5、保險(xiǎn)期限為自2014年4月9日0時(shí)起至2015年8月21日24時(shí)止；7、保險(xiǎn)責(zé)任，意外身故、殘疾每人保額為600000元，意外醫(yī)療費(fèi)每人保額40000元，每人每次事故絕對(duì)免賠額200元，超過(guò)免賠額200元以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核算費(fèi)用的80%進(jìn)行賠付，并約定保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見(jiàn)所附條款；11、附加條款，建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011版）；12、特別約定：具體的保險(xiǎn)責(zé)任、范圍與條件以本保險(xiǎn)單的約定為準(zhǔn)，本保險(xiǎn)單未盡事宜，以本保險(xiǎn)單所附條款的規(guī)定為準(zhǔn)。每人每次事故意外身故賠償限額60萬(wàn)元，意外傷殘（分為十級(jí)），按宜昌市建筑業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)的宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文《建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，累計(jì)賠償限額500萬(wàn)元。附加醫(yī)療費(fèi)用，每人每次意外醫(yī)療賠償限額4萬(wàn)元，累計(jì)賠償限額33.3萬(wàn)元。每次事故絕對(duì)免賠額200元，賠付比例80%。在實(shí)際中本保單的理賠程序等未盡事宜，以宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文為準(zhǔn)。《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》關(guān)于受益人約定，身故保險(xiǎn)金以外的其他保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人?！督ㄔO(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（2014版）第二條規(guī)定，凡年齡在16周歲至65周歲，身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的、在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員均可作為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，發(fā)生下列情況的，被保險(xiǎn)人將自動(dòng)喪失或終止被保資格，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任隨即終止：（2）被保險(xiǎn)人不再是被保施工企業(yè)的成員（即終止或解除勞動(dòng)關(guān)系）。第五條規(guī)定，在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，以下簡(jiǎn)稱《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評(píng)定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金?！督ㄔO(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款》（2011版）第三條規(guī)定，在本附加險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)，因遭受主險(xiǎn)合同約定的意外傷害事故，且自該事故發(fā)生之日起180天內(nèi)因該事故導(dǎo)致傷害而經(jīng)認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金：（1）保險(xiǎn)人在扣除本附加險(xiǎn)合同中約定的免賠后，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的合理醫(yī)療費(fèi)用按本附加險(xiǎn)合同中約定的給付比例給付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。（2）若被保險(xiǎn)人的損失已從其他保險(xiǎn)單或其他途徑獲得賠償，保險(xiǎn)人可根據(jù)有關(guān)單證或給付保險(xiǎn)金證明，在本附加險(xiǎn)合同對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額限額內(nèi)僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限最長(zhǎng)可至意外傷害發(fā)生之日起第180日止。宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文關(guān)于賠付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：1、被保險(xiǎn)人因意外事故死亡或工傷事故死亡的，每人賠付額為30萬(wàn)元。2、被保險(xiǎn)人因意外事故或工傷事故致殘的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)賠付：一級(jí)21萬(wàn)元；二級(jí)18萬(wàn)元；三級(jí)15萬(wàn)元；四級(jí)12萬(wàn)元；五級(jí)9萬(wàn)元；六級(jí)6萬(wàn)元；七級(jí)3萬(wàn)元；八級(jí)2萬(wàn)元；九級(jí)1.5萬(wàn)元；十級(jí)1萬(wàn)元。××傷殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB／T16180-2006）的規(guī)定執(zhí)行。附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)每人賠付限額2萬(wàn)元。2014年4月8日，被告向湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司送達(dá)了建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單及明細(xì)表、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票。
同時(shí)查明，2014上半年，湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司承建枝江市國(guó)華頤景住宅組團(tuán)工程二標(biāo)段6#、8#樓工程，并將該工程交湖北宇星建筑勞務(wù)有限公司施工。2014年5月12日，湖北宇星建筑勞務(wù)有限公司將部分工程發(fā)包給關(guān)正輝。同時(shí)，關(guān)正輝又將腳手架工程分包給李世全。原告李某某受李世全的雇請(qǐng)?jiān)诠さ貜氖履_手架搭拆及室內(nèi)外安全防護(hù)等事務(wù)。2014年11月13日9時(shí)許，原告李某某在18層電梯口做安全防護(hù)時(shí)腳踩到鋼管發(fā)生滑動(dòng)，跌至17層受傷。原告受傷后被送往枝江市人民醫(yī)院住院治療20天，住院期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7863.38元。原告被診斷為：左側(cè)3-6、8-10肋骨骨折并左側(cè)血?dú)庑兀髠?cè)肩胛骨骨折。2015年1月26日，經(jīng)枝江市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定：原告因傷致九級(jí)傷殘，出院后后續(xù)治療費(fèi)需3000元。后原告李某某向枝江市人民法院起訴，要求李世全、關(guān)正輝、湖北宇星建筑勞務(wù)公司賠償因事故造成的經(jīng)濟(jì)損失。2015年11月13日，枝江市人民法院（2015）鄂枝江民初字第00736號(hào)判決書(shū)認(rèn)定：李世全、關(guān)正輝、湖北宇星建筑勞務(wù)有限公司需連帶賠償原告李某某經(jīng)濟(jì)損失的90%（李某某需自負(fù)10%的責(zé)任），即還需賠償70093元。該判決書(shū)生效后，2016年7月19日，枝江市人民法院對(duì)關(guān)正輝賬戶上71379元進(jìn)行了扣劃。
另查明，庭審中被告對(duì)原告以按照《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》作出的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)向被告主張保險(xiǎn)金提出異議。2016年5月9日，原告向枝江市人民法院提出司法鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求依照《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）。2016年7月5日，宜昌仁和司法鑒定所依照《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定：原告李某某因外傷致左側(cè)多發(fā)性肋骨（共7根）骨折，構(gòu)成十級(jí)傷殘。
上述事實(shí)，有團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)單、團(tuán)體意外險(xiǎn)承保明細(xì)、湖北宇星建筑勞務(wù)有限公司和湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司共同出具的證明、中華人民共和國(guó)建設(shè)部107號(hào)文件、枝江市人民醫(yī)院出院證明、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、枝江市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)，團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單、保險(xiǎn)合同送達(dá)回執(zhí)及閱讀提示、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款、建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款、宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文件、枝江市人民法院鄂枝江民初字第00736號(hào)判決書(shū)、湖北宇星建筑勞務(wù)有限公司企業(yè)信息、宜昌仁和司法鑒定所出具的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、枝江市人民法院協(xié)助扣劃存款通知書(shū)、關(guān)正輝執(zhí)行款票據(jù)及雙方當(dāng)事人的陳述在卷佐證。

本院認(rèn)為：（一）原告李某某是否具備成為被保險(xiǎn)人的資格。原告李某某是國(guó)華頤景6#、8#號(hào)樓工程的施工人員，但未與湖北中立達(dá)建設(shè)工程有限公司簽訂勞動(dòng)合同?！督ㄔO(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中約定被保險(xiǎn)人為國(guó)華頤景6#、8#樓工程的施工人員。然而，《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（2014版）第二條規(guī)定，凡年齡在16周歲至65周歲，身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的、在建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員均可作為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。由此可知，保險(xiǎn)條款的規(guī)定與承保明細(xì)表約定的被保險(xiǎn)人資格的內(nèi)涵是有區(qū)別的，保險(xiǎn)條款的規(guī)定更加嚴(yán)格。《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》和《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》均約定，具體的保險(xiǎn)責(zé)任、范圍與條件以本保險(xiǎn)單的約定為準(zhǔn)，本保險(xiǎn)單未盡事宜，以本保險(xiǎn)單所附條款的規(guī)定為準(zhǔn)?！秷F(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》和《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》作為保險(xiǎn)合同的重要組成部分，應(yīng)以其約定為準(zhǔn)。同時(shí)保險(xiǎn)條款關(guān)于被保險(xiǎn)人身份的規(guī)定與現(xiàn)在工程建設(shè)項(xiàng)目施工工藝流程中各種工種調(diào)動(dòng)頻繁、用工流動(dòng)性大的特性不符，損害了投保人的利益，本院不予采信。原告作為國(guó)華頤景6#、8#號(hào)樓工程的施工人員，是保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人。原告在施工中受傷，依照《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》關(guān)于受益人約定，原告是保險(xiǎn)金的受益人。（二）關(guān)于意外傷害殘疾保險(xiǎn)金的賠付問(wèn)題。關(guān)于意外傷害殘疾保險(xiǎn)金賠付，《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》和《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》均約定，具體的保險(xiǎn)責(zé)任、范圍與條件以本保險(xiǎn)單的約定為準(zhǔn)，本保險(xiǎn)單未盡事宜，以本保險(xiǎn)單所附條款的規(guī)定為準(zhǔn)。同時(shí)投保單及承保明細(xì)又均約定，每人每次事故意外身故賠償限額60萬(wàn)元，意外傷殘（分為十級(jí)），按宜昌市建筑業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)的宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文《建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文規(guī)定的賠付標(biāo)準(zhǔn)與《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》中的保險(xiǎn)限額相互矛盾，同時(shí)宜市建協(xié)（2012）16號(hào)文也未向投保人送達(dá)，保險(xiǎn)公司未盡到必要的提示義務(wù)，故對(duì)該文本院在本案中不予采信。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)條款中殘疾保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)來(lái)理賠。2016年7月5日，宜昌仁和司法鑒定所依照《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定，原告李某某因外傷致左側(cè)多發(fā)性肋骨（共7根）骨折，構(gòu)成十級(jí)傷殘。該鑒定報(bào)告程序合法，適用鑒定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確，本院予以采信。按照保險(xiǎn)條款殘疾保險(xiǎn)責(zé)任規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償原告意外傷害殘疾保險(xiǎn)金60000元（60萬(wàn)×10%）。（三）關(guān)于意外傷害附加醫(yī)療費(fèi)的賠付問(wèn)題。《團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單》和《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)承保明細(xì)表》均約定，附加醫(yī)療費(fèi)用每人每次意外醫(yī)療賠償限額4萬(wàn)元，累計(jì)賠償限額33.3萬(wàn)元。每次事故絕對(duì)免賠額200元，賠付比例80%，本院予以采信。《建設(shè)工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款》（2011版）第三條第二款規(guī)定，若被保險(xiǎn)人的損失已從其他保險(xiǎn)單或其他途徑獲得賠償，保險(xiǎn)人可根據(jù)有關(guān)單證或給付保險(xiǎn)金證明，在本附加險(xiǎn)合同對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金額限額內(nèi)僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責(zé)任。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限最長(zhǎng)可至意外傷害發(fā)生之日起第180日止。枝江市人民法院（2015）鄂枝江民初字第00736號(hào)判決書(shū)認(rèn)定：李世全、關(guān)正輝、湖北宇星建筑勞務(wù)有限公司需連帶賠償原告李某某經(jīng)濟(jì)損失70093元。該判決書(shū)生效后，枝江市人民法院已經(jīng)對(duì)關(guān)正輝賬戶上71397元進(jìn)行了扣劃，從而保障了案件的順利執(zhí)行?？梢?jiàn)，原告主張的醫(yī)療費(fèi)大部分能夠通過(guò)其他途徑獲得賠償，原告不應(yīng)重復(fù)主張。未獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)為786.34元（7863.38元×10%）。按照上述投保單及承保明細(xì)表約定的賠付方式，被告應(yīng)當(dāng)賠償原告意外傷害附加醫(yī)療費(fèi)469.07元（（786.34元-200元）×80%）。原告主張后期治療費(fèi)，不符合保險(xiǎn)條款的規(guī)定，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條、第十四條、第十七條、第十九條的規(guī)定，判決如下：

一、被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司宜昌中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告李某某意外傷害殘疾保險(xiǎn)金60000元、意外傷害附加醫(yī)療費(fèi)469.07元，合計(jì)60469.07元；
二、駁回原告李某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案訴訟費(fèi)減半收取1459元，由被告太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司宜昌中心支公司負(fù)擔(dān)674元，由原告李某某負(fù)擔(dān)785元。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級(jí)人民法院。

審判員　　曹自豪

書(shū)記員：董靈芝