原告:李某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住滄縣。委托訴訟代理人:孫國征,河北建平律師事務(wù)所律師。被告:中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司。住所地:滄州市運(yùn)河區(qū)北京路以北、寧夏大道以東宏宇大廈*層*****層。負(fù)責(zé)人:武會(huì)治,職務(wù)總經(jīng)理。被告:中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。住所地:石家莊市長安區(qū)東大街*號(hào)開元中心寫字樓*****層。負(fù)責(zé)人:趙津,職務(wù)總經(jīng)理。以上二被告委托訴訟代理人:王春娟、牛吉慶,該公司職員。
原告李某某訴被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司(以下簡稱滄州保險(xiǎn)公司)、中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司(以下簡稱河北保險(xiǎn)公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法適用普通程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告李某某的委托訴訟代理人孫國征、被告滄州保險(xiǎn)公司、河北保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王春娟、牛吉慶均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。原告李某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、判令被告賠償原告損失88838.08元。2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2016年1月18日原告在從事雇傭活動(dòng)中意外摔傷,致原告左踝關(guān)節(jié)骨折、左脛骨遠(yuǎn)端骨折,當(dāng)日入滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療。經(jīng)鑒定,原告所受損傷構(gòu)成十級(jí)傷殘。原告在被告處投保了“平安智悅?cè)松K身壽險(xiǎn)(萬能型)”附加一年期短險(xiǎn)“無憂醫(yī)療A、無憂意外13、住院費(fèi)用A、住院日額07”險(xiǎn)種。本次意外事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。此次事故給原告造成了巨大的財(cái)產(chǎn)損失和精神痛苦。因無法與被告達(dá)成一致,故起訴來院,請(qǐng)求法院支持原告訴訟請(qǐng)求。原告為支持其訴訟主張,提交如下證據(jù):1、人身保險(xiǎn)合同。2、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、病歷、用藥明細(xì)、診斷證明、司法鑒定意見書,以證明原告的傷殘等級(jí)。被告滄州保險(xiǎn)公司、河北保險(xiǎn)公司辯稱,答辯人已于2017年2月向被答辯人給付保險(xiǎn)金20394.14元,被答辯人存在投保時(shí)的職業(yè)告知與出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際職業(yè)不符的情況,答辯人有權(quán)削減相關(guān)保額。被告滄州保險(xiǎn)公司、河北保險(xiǎn)公司質(zhì)證稱,條款主要內(nèi)容是正確的,原告受傷發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),原被告雙方保險(xiǎn)合同是合法有效的,根據(jù)原告投保時(shí)簽訂的電子投保確認(rèn)書,簽字時(shí)間是2015年10月18日,不存在原告陳述的保險(xiǎn)公司沒有出示保險(xiǎn)條款的情況。對(duì)醫(yī)療費(fèi)票據(jù)真實(shí)性、合法性均認(rèn)可,但對(duì)事故發(fā)生時(shí)即2016年1月18日以后超過180天的票據(jù)關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可,根據(jù)合同約定因意外事故保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)發(fā)生事故180日內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用。對(duì)第一次住院病歷沒有異議,我方已經(jīng)履行保險(xiǎn)金給付義務(wù),對(duì)第二次住院病歷真實(shí)性認(rèn)可,但對(duì)關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可。被告滄州保險(xiǎn)公司、河北保險(xiǎn)公司為支持其訴訟主張,提交如下證據(jù):1、電子投保確認(rèn)書、人身保險(xiǎn)投保書。以證明原告在投保時(shí)已經(jīng)出示保險(xiǎn)條款,對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行提示說明,原告也簽字確認(rèn);原告在投保時(shí)簽字確認(rèn)自己的職業(yè)類別為農(nóng)民,與原告發(fā)生事故時(shí)的職業(yè)類別不符。2、提供保險(xiǎn)公司對(duì)李某某的詢問筆錄,其職業(yè)為裝卸工、理賠申請(qǐng)確認(rèn)函、原告住院費(fèi)票據(jù)、病歷、理賠決定通知書。原告對(duì)被告提交的證據(jù)質(zhì)證稱,對(duì)電子投保確認(rèn)書人身保險(xiǎn)投保書關(guān)聯(lián)性、真實(shí)性有異議,即使是真實(shí)的,在投保時(shí)保險(xiǎn)公司未附加任何條款給投保人查看,也沒有盡到提示義務(wù),保險(xiǎn)公司至今也未提交保險(xiǎn)條款,雖然有投保人簽字但是格式性內(nèi)容。在投保時(shí)保險(xiǎn)公司并未向投保人出示保險(xiǎn)條款也沒有進(jìn)行提示說明義務(wù),且保險(xiǎn)條款也沒有投保人簽字確認(rèn)。司法鑒定意見書是專業(yè)機(jī)構(gòu)作出的且與本案具有關(guān)聯(lián)性,被告也沒有對(duì)該鑒定提出重新鑒定申請(qǐng),應(yīng)將該鑒定結(jié)論作為定案依據(jù)確認(rèn)原告的傷殘等級(jí)。按照保險(xiǎn)合同,無憂醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金額為每年度為2萬元,原告每年度住院一次,是兩個(gè)年度的住院當(dāng)然超過180天,因此保險(xiǎn)限額應(yīng)為4萬元。對(duì)原告申請(qǐng)理賠沒有異議,對(duì)醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、病歷真實(shí)性無異議,但被告并沒有按照票據(jù)的金額向原告理賠,當(dāng)時(shí)僅僅賠償20394.14元,原告對(duì)此金額不認(rèn)可故原告才提起訴訟,在此期間原告產(chǎn)生第二次費(fèi)用。理賠決定通知書是被告單方行為并未經(jīng)原告確認(rèn),也是因?yàn)樵摾碣r決定書發(fā)給原告后原告利益受到侵害故向法院提起訴訟,詢問筆錄應(yīng)提供原件,復(fù)印件不能作為定案依據(jù)且李某某主要職業(yè)為農(nóng)民,在閑暇時(shí)也給別人裝卸貨物。經(jīng)審理查明,楊光英于2015年11月18日在被告滄州保險(xiǎn)公司投?!爸菒?cè)松北kU(xiǎn),附加一年期短險(xiǎn)“無憂醫(yī)療A、無憂意外13、住院費(fèi)用A、住院日額07”。原告李某某為被保險(xiǎn)人?!盁o憂醫(yī)療A”每一保單年度的保險(xiǎn)金額為20000元?!盁o憂意外13”的保險(xiǎn)金額為100000元?!白≡嘿M(fèi)用A”投保了3份,其中醫(yī)療費(fèi)、床位費(fèi)、門診費(fèi)、非器官移植手術(shù)費(fèi)的保險(xiǎn)金額總計(jì)為13500元?!白≡喝疹~07”投保了10份,保險(xiǎn)金為每份每日人民幣10元。2016年1月18日原告在從事雇傭活動(dòng)中意外摔傷,在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院17天,支出醫(yī)療費(fèi)50985.79元。原告于2017年4月12日在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院7天,支出醫(yī)療費(fèi)12814.29元。2017年2月二被告給付原告保險(xiǎn)金20394.14元。原告之傷經(jīng)滄州科技事務(wù)司法鑒定中心鑒定,其構(gòu)成十級(jí)傷殘。二被告認(rèn)可李某某的傷殘等級(jí)達(dá)到意外傷害保險(xiǎn)合同中約定的十級(jí)傷殘。原告的傷發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。原告主張的損失如下:1、醫(yī)療費(fèi)63800.08元(其中第一次住院的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)已經(jīng)交給保險(xiǎn)公司了)。2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2400元(兩次住院共計(jì)住院24天,每天100元)。3、營養(yǎng)費(fèi)1200元(住院24天,每天50元)。4、傷殘賠償金23838元(11919元×20年×10%)。5、精神損害撫慰金6000元。6、住院日額保險(xiǎn)金9100元(每天380元,住院24天)。7、交通費(fèi)2000元。本院認(rèn)為,本案屬于人身保險(xiǎn)合同糾紛,原被告雙方均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定享有權(quán)利,承擔(dān)義務(wù)。本案中,“無憂醫(yī)療A”保險(xiǎn)條款約定“醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元部分給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”,每一保單年度內(nèi)保險(xiǎn)金額為20000元。原告2016年1月18日在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院17天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)50985.79元,扣除100元免賠額后,在“無憂醫(yī)療A”限額內(nèi)二被告應(yīng)當(dāng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)20000元。“住院費(fèi)用A”保險(xiǎn)條款約定“按照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的各項(xiàng)費(fèi)用的80%分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金”,“住院費(fèi)用A”投保了3份,其中醫(yī)療費(fèi)、床位費(fèi)、門診費(fèi)、非器官移植手術(shù)費(fèi)的保險(xiǎn)金額總計(jì)為13500元。原告于2016年1月18日住院花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)50985.79元,扣除在“無憂醫(yī)療A”限額內(nèi)賠付的20000元及100元免賠額后,剩余30885.79元按80%的比例賠償24709元,因該數(shù)額已超過3份“住院費(fèi)用A”的保險(xiǎn)金額,故二被告應(yīng)在“住院費(fèi)用A”限額內(nèi)賠償原告醫(yī)療費(fèi)13500元。原告于2017年4月12日在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院7天,支出醫(yī)療費(fèi)12814.29元??鄢?00元免賠額后,在“無憂醫(yī)療A”限額內(nèi)二被告應(yīng)當(dāng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)12714元?!盁o憂意外13”保險(xiǎn)條款約定“依照該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評(píng)定原則對(duì)傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定,并按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以基本保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金”。原告之傷經(jīng)科技事務(wù)司法鑒定中心鑒定,構(gòu)成十級(jí)傷殘,二被告對(duì)此傷殘等級(jí)表示認(rèn)可,故二被告應(yīng)在“無憂意外13”限額內(nèi)賠償原告意外傷殘保險(xiǎn)金10000元(100000元×10%)。“住院日額07”保險(xiǎn)條款約定“從被保險(xiǎn)人每次住院的第4日開始每日按日額保險(xiǎn)金給付住院日額保險(xiǎn)金”?!白≡涸骂~07”投保了10份,保險(xiǎn)金為每份每日人民幣10元。原告第一次住院17天,免賠3天,二被告應(yīng)在“住院日額07”限額內(nèi)賠償原告第一次住院日額保險(xiǎn)金1400元。原告第二次住院7天,免賠3天,被告應(yīng)在“住院日額07”限額內(nèi)賠償原告第二次住院日額保險(xiǎn)金400元。本案是人身保險(xiǎn)合同糾紛,原告主張的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)等不是保險(xiǎn)公司中約定的賠償項(xiàng)目,故其相應(yīng)主張本院不予支持。綜上所述,被告應(yīng)給付原告保險(xiǎn)金58014元,因被告曾于2017年2月7日給付原告保險(xiǎn)金20394元,故被告應(yīng)再給付原告保險(xiǎn)金37620元。因?yàn)闇嬷荼kU(xiǎn)公司是能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的民事主體,故原告的損失由滄州保險(xiǎn)公司承擔(dān),河北保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司賠償原告李某某保險(xiǎn)金37620元。二、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。以上待判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2021元,由被告中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)856元,由原告負(fù)擔(dān)1165元。如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省滄州市中級(jí)人民法院。
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