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李某某與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告李某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無(wú)職業(yè),住所地黑龍江省齊齊哈爾市梅里斯達(dá)斡爾族區(qū)。
委托代理人劉陽(yáng),黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號(hào),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91230200702602751H。
負(fù)責(zé)人王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托代理人劉玉華,該公司法律顧問(wèn)。

原告李某某與被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡(jiǎn)稱人壽保險(xiǎn)齊分公司)意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案,于2018年7月9日訴至本院,本院受理后,依法由審判員王麗環(huán)獨(dú)任審理,并于2018年8月17日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告李某某的委托代理人劉陽(yáng)、被告人壽保險(xiǎn)齊分公司的委托代理人劉玉華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李某某訴稱,原告經(jīng)被告公司業(yè)務(wù)員推薦購(gòu)買了被告公司的“安心卡”意外傷害保險(xiǎn),約定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為15,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為5,000.00元、意外傷害住院日定額給付金額為20.00元日;投保人與被保險(xiǎn)人均為原告李某某,保險(xiǎn)期間1年。原告已按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。2016年5月14日11時(shí)左右,李某某騎自行車意外受傷,導(dǎo)致其“肱骨外科頸骨折”等,在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院治療共計(jì)17天,支出醫(yī)療費(fèi)20,000.00余元,后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)認(rèn)定,李某某評(píng)定為九級(jí)傷殘。事故發(fā)生后,原告即向被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提出理賠申請(qǐng),被告以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)為由不予賠償。原告認(rèn)為被告拒賠理由不正當(dāng),故訴至法院。請(qǐng)求判令被告按保險(xiǎn)合同約定,向原告支付意外傷害保險(xiǎn)金15,000,00元;本案訴訟費(fèi)用由被告人壽保險(xiǎn)齊分公司承擔(dān)。
被告人壽保險(xiǎn)齊分公司辯稱,傷殘賠償金按照保險(xiǎn)責(zé)任第二條約定,根據(jù)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,并按照對(duì)應(yīng)比例給付,賠付20%,即3,000.00元。
經(jīng)審理查明:原告李某某于2015年11月20日在被告人壽保險(xiǎn)齊分公司投保了中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽安心意外傷害保險(xiǎn),該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同為被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提供的格式條款,條款中約定,保險(xiǎn)期間為一年,保險(xiǎn)費(fèi)為100.00元,意外傷害身故保險(xiǎn)金額30,000.00元、意外傷害殘疾保險(xiǎn)金額15,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5,000.00元、意外傷害住院日定額20.00元日,投保人與被保險(xiǎn)人均為原告李某某。2016年5月14日,李某某騎自行車時(shí)不慎摔傷,導(dǎo)致李某某“左肱骨外科頸骨折”,在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院治療17天。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所認(rèn)定,李某某所受損傷評(píng)定九級(jí)傷殘。原告向被告申請(qǐng)理賠后,被告給付原告意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5,000.00元,意外住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金340.00元,意外傷害殘疾保險(xiǎn)金拒絕給付。
上述事實(shí),有原、被告提交的安心卡復(fù)印件一份,住院病案原件、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)原件各一份,理賠核定通知書(shū)復(fù)印件一份及當(dāng)事人的陳述意見(jiàn)在案佐證。

本院認(rèn)為,原告作為被保險(xiǎn)人在被告處投保了人身意外傷害保險(xiǎn),原告支付了保險(xiǎn)費(fèi),被告交付了保險(xiǎn)憑證,保險(xiǎn)合同是合同雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示,且不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)屬合法有效,本院予以確認(rèn)。原告李某某所投國(guó)壽安心意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)合同采用的是被告人壽保險(xiǎn)齊分公司提供的格式條款,其中保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的數(shù)額和范圍進(jìn)行了限制,排除了部分被保險(xiǎn)人獲得意外傷害保險(xiǎn)金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。按照法律規(guī)定,保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款內(nèi)容以書(shū)面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,但被告在訂立合同時(shí),既未將條款中對(duì)被保險(xiǎn)人獲得理賠限制的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》提供給原告,亦未對(duì)該條款作出提示或者明確說(shuō)明,因此按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。被告人壽保險(xiǎn)齊分公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害保險(xiǎn)金15,000.00元范圍內(nèi)對(duì)原告進(jìn)行賠償。綜上,依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告李某某意外傷害保險(xiǎn)金15,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)175.00元,減半收取87.50元,由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。

審判員 王麗環(huán)

書(shū)記員: 關(guān)美倫

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