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李某某與中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:李某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住欒城區(qū)。
委托代理人:王玉婷,河北凌眾律師事務(wù)所律師。身份證號(hào):xxxx。
委托代理人:王立強(qiáng),河北凌眾律師事務(wù)所律師。身份證號(hào):xxxx。
被告:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司,住所地:河北省石家莊市長(zhǎng)安區(qū)東大街5號(hào)開元中心寫字樓19層、20層。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91130100745448782U。
負(fù)責(zé)人:趙津,該公司總經(jīng)理。
委托代理人:王彥武,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住石家莊市裕華區(qū)。該公司員工。
委托代理人:魯敏,國(guó)浩律師(石家莊)事務(wù)所律師。身份證號(hào):xxxx。

原告李某某與被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司(以下簡(jiǎn)稱“平安人壽保險(xiǎn)公司”)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2017年5月4日作出2017冀0111民初468號(hào)民事判決書,被告不服,提出上訴,石家莊市中級(jí)人民法院于2017年10月24日作出2017冀01民終6960號(hào)民事裁定書,撤銷原判決,發(fā)回本院重審。本院依法另行組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托代理人王玉婷、王立強(qiáng)、被告委托代理人魯敏到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出以下訴訟請(qǐng)求:1.請(qǐng)求法院判令被告給付原告保險(xiǎn)金190000元。2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2015年1月29日原、被告訂立了平安福終身壽險(xiǎn)合同,同時(shí)附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)、豁免保險(xiǎn)費(fèi)重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。并繳納了10319元保費(fèi)。2016年10月9日原告因?yàn)樯眢w不適住院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷患有腦梗死。后原告向被告提出要求提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同約定給付190000元保險(xiǎn)金,但被告拒絕給付。原告認(rèn)為根據(jù)附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)(2014)條款9.3的約定,原告病情符合約定被告應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金,為了維護(hù)原告的合法權(quán)益,訴至法院,望支持原告訴求。
被告平安人壽保險(xiǎn)公司辯稱:1、原告投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。2015年1月29日原告為自己在被告處投保平安福終身壽險(xiǎn)合同附加平安福重疾保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人為原告李某某,附加平安福重疾保險(xiǎn)的保額為190000元,在投保書04詢問事項(xiàng)中“目前或過(guò)去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進(jìn)行過(guò)門診的檢查、服藥、手術(shù)或其他治療”,05、06詢問事項(xiàng)中“過(guò)去三年內(nèi)、五年內(nèi)是否曾有過(guò)醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異?!?,08詢問事項(xiàng)中包含其是否患有或者曾經(jīng)患過(guò)內(nèi)分泌、血液循環(huán)疾病,例如糖尿病,投保人李某某填寫的均為“否”。但在被告從欒城人民醫(yī)院調(diào)取的原告在該醫(yī)院的就診記錄顯示:在投保前15天即2015年1月14日,原告李某某曾在該醫(yī)院辦理了醫(yī)療就診卡,并進(jìn)行了血糖血脂檢查,檢查結(jié)果顯示異常,在投保前3天即2015年1月26日,原告李某某曾在該醫(yī)院再次進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療,上述原告就診及檢查結(jié)果異常、接受醫(yī)學(xué)治療等事實(shí),其在向原告申請(qǐng)投保時(shí)均故意隱瞞,未如實(shí)告知。在2016年10月9日-2016年10月18日,原告在石家莊市欒城人民醫(yī)院入院的住院病例中清楚的顯示,原告既往有“2型糖尿病”病史6年,應(yīng)用胰島素及二甲雙胍治療。即從2010年10月份左右原告就患有“2”型糖尿病且長(zhǎng)期進(jìn)行藥物控制。因上述事實(shí)均發(fā)生在投保之前,但原告均未告知被告,這充分說(shuō)明原告在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。2、原告的索賠不屬于保險(xiǎn)范圍。原告在2010年就被診斷為“2型糖尿病”,即原告索賠依據(jù)的病變事實(shí)不屬于“初次發(fā)生”的疾病。雖然原告所患疾病屬于保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”范圍,但在保險(xiǎn)期間該疾病不是初次發(fā)生,不屬于保險(xiǎn)合同賠償范圍,其賠付保險(xiǎn)金的主張應(yīng)得到支持。請(qǐng)法院依法駁回原告訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理查明:2015年1月29日,原告李某某與被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司簽訂《人身保險(xiǎn)合同》(保險(xiǎn)合同號(hào)碼P240000008461296),被保險(xiǎn)人李某某,該保險(xiǎn)合同于2015年1月29日效。原告在投保書留的聯(lián)系地址為河北省石家莊市欒城縣柳林屯鄉(xiāng)辛李莊村,工作單位為欒城縣辛李莊建筑公司。保險(xiǎn)項(xiàng)目:1、投保主險(xiǎn)平安福2、附加長(zhǎng)險(xiǎn)平安福重疾、長(zhǎng)期意外、豁免重疾3、附加一年期短險(xiǎn)意外醫(yī)療。其中的“平安福重疾”保險(xiǎn)期間終身,繳費(fèi)年限20年,基本保險(xiǎn)金額190000元,保險(xiǎn)費(fèi)2888元。以上年交保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)為10319元。在投保書中,詢問事項(xiàng)中其中包括“是否患有內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病,例如:糖尿病、痛風(fēng)。等疾病”,原告李某某在詢問事項(xiàng)欄內(nèi)均填寫“否”。在2015年2015年1月29日有原告李某某簽字的投保提示書中第十條中,也提示“請(qǐng)您如實(shí)填寫投保資料、如實(shí)告知有關(guān)情況并親筆簽名”。
在簽訂保險(xiǎn)合同之前,2015年1月14日,原告李某某曾在欒城人民醫(yī)院辦理了醫(yī)療就診卡,并進(jìn)行了血糖血脂檢查,檢查結(jié)果顯示空腹血糖值為9.24,超出正常值范圍。但原告李某某在與被告簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)未將這一事實(shí)如實(shí)告知被告方。
保險(xiǎn)合同中平安福終身壽險(xiǎn)條款9.3約定“重大疾病是指被保險(xiǎn)人初次發(fā)生符合下列定義的疾病,或初次接受符合下列定義的手術(shù)。其中包括急性心肌梗塞,指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。
保險(xiǎn)合同簽訂后,原告李某某于2015年1月29日繳納保險(xiǎn)費(fèi)10319元,于2016年1月29日繳納保險(xiǎn)費(fèi)10319元。
2016年10月9日-2016年10月18日原告李某某以“腦血管病”在欒城人民醫(yī)院住院,出院主要診斷“腦梗塞”,其他診斷:“2型糖尿病、高血壓2級(jí)很高危”。入院記錄既往史記錄:既往有“2型糖尿病”史6年,應(yīng)用胰島素及二甲雙胍治療,血糖控制在6-7之間。2017年1月19日,石家莊市欒城人民醫(yī)院出具診斷證明書一份,主要內(nèi)容為:患者李某某于2016年10月9日至2016年10月18日于我院住院治療,患者訴既往史“糖尿病”病史誤訴為6年。
2016年11月23日-2016年12月1日,原告李某某在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療。入院記錄顯示:根據(jù)心電圖顯示情況診斷為冠心病急性下、后壁心肌梗死心律失常心房顫動(dòng)(陣發(fā)性)。出院記錄顯示:糖尿病病史1年;診療經(jīng)過(guò)依據(jù)記錄:間斷胸痛2天,加重伴心悸12小時(shí)。心電圖所示;出院診斷:1、冠心病急性下、后壁心肌梗死心律失常心房顫動(dòng)(陣發(fā)性)2、2型糖尿病3、缺血性腦血管病……。
2016年11月23日原告李某某以電話方式向被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司報(bào)案。2016年12月20日原告李某某在被告的理賠申請(qǐng)確認(rèn)函上簽字。之后,被告方經(jīng)過(guò)到欒城人民醫(yī)院調(diào)查核實(shí)得知原告李某某曾在簽訂保險(xiǎn)合同之前即2015年1月14日,在欒城人民醫(yī)院進(jìn)行了血糖血脂檢查,檢查結(jié)果顯示空腹血糖值為9.24,超出正常值范圍。
被告于2017年1月19日根據(jù)原告提供的地址向原告郵寄《理賠決定通知書》一份,主要內(nèi)容為“因被保險(xiǎn)人投保前存在影響合同成立的異常狀況,而投保人在投保時(shí)未如實(shí)告知,嚴(yán)重影響了本公司的承保決定,按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條決定解除與李某某簽訂的保險(xiǎn)合同”。被告方提交了EMS全球郵政特快專遞單號(hào)為1068141148122的單據(jù)一份,填寫內(nèi)容為:寄件人韓合新、單位名稱平安保險(xiǎn)公司河北分公司、收件人李某某、地址石家莊欒城縣柳林屯鄉(xiāng)辛李莊村、寄出時(shí)間2017年1月19日。被告提供的網(wǎng)絡(luò)查詢的1068141148122郵件送達(dá)記錄一份,送達(dá)記錄顯示郵件2017年1月21日15:00投遞并簽收,簽收人為單位收發(fā)章。被告方認(rèn)為此郵件已由原告簽收。原告稱從來(lái)沒有收到過(guò)該《理賠決定通知書》,被告從來(lái)沒有通知原告解除保險(xiǎn)合同。在重審時(shí)提交了原告李某某和快遞公司工作人員李夢(mèng)杰在2017年5月15日的通話錄音,證明一直到2017年5月15日原告還未收到被告的郵件。還提交了李夢(mèng)杰于2017年5月17日向原告送達(dá)郵件的視頻錄像,也是為了證明一直截止到2017年5月17日未收到被告的郵件。
關(guān)于被告方郵寄給原告李某某的《理賠決定通知書》的送達(dá)問題,重審中查明的實(shí)際情況為:被告于2017年1月19日寄出,網(wǎng)絡(luò)查詢的結(jié)果為投遞并簽收,簽收人為單位收發(fā)章。但原告李某某本人并未實(shí)際收到此郵件,是快遞公司將郵件放在原告村里的快遞投遞點(diǎn)后,在網(wǎng)絡(luò)送達(dá)回執(zhí)上填寫了投遞并簽收。后來(lái)由于投遞點(diǎn)也沒有將郵件送達(dá)李某某本人又將該郵件退回快遞公司??爝f公司工作人員于2017年5月17日重新向原告李某某送達(dá)該郵件。
上述事實(shí),有《人身保險(xiǎn)合同》、投保書、出入院記錄、診斷證明書、血性檢測(cè)報(bào)告、心電圖、理賠申請(qǐng)確認(rèn)函、郵政特快專遞單、通話錄音、視頻光盤及庭審中當(dāng)事人陳述為證。

本院認(rèn)為,人壽保險(xiǎn)合同作為一種誠(chéng)信合同,要求投保人或被保險(xiǎn)人如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的身體狀況,投保人或被保險(xiǎn)人故意或過(guò)失不履行如實(shí)告知義務(wù)的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
本案中,原告李某某的住院病史和投保前的檢驗(yàn)報(bào)告顯示原告李某某的血糖值異常,并患有2型糖尿病,原告方對(duì)此亦無(wú)異議,足已證明原告在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)。被告方調(diào)查核實(shí)后,有權(quán)要求解除合同,被告方提供的證據(jù)能夠證明其在法定期限內(nèi)向原告郵寄了《理賠決定通知書》,由于快遞公司的原因,導(dǎo)致原告本人并未收到該郵件,但被告通過(guò)網(wǎng)絡(luò)郵件的送達(dá)記錄上的查詢結(jié)果認(rèn)為原告已簽收該郵件。結(jié)合本案的這一特殊情況,本院認(rèn)為,原告存在一定的過(guò)錯(cuò),而原、被告之間又未能實(shí)際解除合同,本著公平合理的原則,根據(jù)原告方的過(guò)錯(cuò),被告方按比例在合情合理的范圍內(nèi)按比例給付原告方部分保險(xiǎn)賠償金為宜。原告未如實(shí)告知的“2型糖尿病”并不是保險(xiǎn)合同中9.3條款中的重大疾病中的病種,故讓原告承擔(dān)15%的責(zé)任,被告按合同約定的保險(xiǎn)賠償金190000元的85%給付原告即161500元為宜。
綜上所述,依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(三)》第二十五條的規(guī)定,判決如下:

一、被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某某161500元。
二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)4100元,由被告中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司負(fù)擔(dān)3485元,由原告李某某負(fù)擔(dān)615元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省石家莊市中級(jí)人民法院。并于上訴期限屆滿之日起七日內(nèi)預(yù)交上訴費(fèi)4100元(收款人:河北省石家莊市中級(jí)人民法院,開戶行:河北銀行華興支行,賬號(hào):62×××47)。逾期不交也不提出緩交申請(qǐng)的,按自動(dòng)撤回上訴處理。

審判長(zhǎng) 張恰
人民陪審員 李佩佩
人民陪審員 胡肖冉

書記員: 邢曉蕊

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