中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司
王作新（湖北驍陽律師事務(wù)所）
李某某
卞於清（湖北竟成律師事務(wù)所）
毛某某
王容（湖北驍陽律師事務(wù)所）

上訴人（原審被告）:中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司，住所地枝江市馬家店街辦迎賓大道。
主要負(fù)責(zé)人:李祖新，經(jīng)理。
委托訴訟代理人:王作新，湖北驍陽律師事務(wù)所律師。
（特別授權(quán)代理）
被上訴人（原審被告）:毛某某，男，1993年10月4日，漢族，住宜昌市枝江市。
委托訴訟代理人:王容，湖北驍陽律師事務(wù)所律師。
（特別授權(quán)代理）
原審原告:李某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住宜昌市枝江市。
委托訴訟代理人:卞於清，湖北竟成律師事務(wù)所律師。
（特別授權(quán)代理）
上訴人中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司（以下簡稱人保財(cái)險枝江公司）因與被上訴人毛某某、原審原告李某某機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，不服枝江市人民法院（2016）鄂0583民初248號民事判決，向本院提起上訴。
本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人人保財(cái)險枝江公司上訴請求:請求撤銷枝江市人民法院（2016）鄂0583民初248號民事判決，改判醫(yī)保外用藥24773.48元由被上訴人負(fù)擔(dān)。
事實(shí)和理由:1．根據(jù)相關(guān)法律和保險條款的規(guī)定，上訴人對李某某的自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)當(dāng)免予賠償。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件司法解釋》第十六條第二款的規(guī)定，承保商業(yè)三者險的保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同予以賠償。
本案中，第三者責(zé)任保險條款第二十七條第二款規(guī)定，保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。
上訴人已經(jīng)在毛某某投保時履行了自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)免賠的明確說明。
2．上訴人在一審提供了毛某某簽名的商業(yè)三者險投保單和《客戶權(quán)益保障確認(rèn)書》，足以證明上訴人履行了明確說明的義務(wù)。
上訴人在一審亦提供了醫(yī)療費(fèi)審核表，并進(jìn)行司法鑒定確認(rèn)自費(fèi)藥費(fèi)為24773.48元，一審應(yīng)當(dāng)支持上訴人的主張。
被上訴人毛某某辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，請求二審駁回上訴，維持原判。
1．非醫(yī)保用藥不予賠償是免責(zé)條款，保險人未盡明確告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效。
投保人毛某某并未在免責(zé)條款上簽字。
2．如扣減，最多只能扣減毛某某第一次認(rèn)可的6000多元，理由是毛某某對此無異議，但李某某對此有異議，上訴人才申請司法鑒定的，毛某某不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
原審原告李某某陳述稱，我不應(yīng)是被上訴人，應(yīng)當(dāng)是原審被告，我服從一審判決。
上訴人的請求是其與被上訴人毛某某之間的問題。
李某某向一審法院起訴請求:要求人保財(cái)險枝江公司賠償110214.75元，毛某某賠償鑒定費(fèi)1500元并承擔(dān)全部訴訟費(fèi)。
一審判決認(rèn)定，2015年9月4日19時10分許，毛某某駕駛鄂Ｅ×××××號轎車枝江市境內(nèi)滬聶線自西向東行駛，至1196公里＋900米時與來車會車，因來車車燈光刺眼未看清楚路前方情況，撞向行駛在前的李某某駕駛的電動車，造成二車受損，李某某受傷的交通事故。
李某某受傷后被送至枝江市人民醫(yī)院，住院治療37天，2016年1月13日經(jīng)枝江市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定為××、傷后需護(hù)理期120天、營養(yǎng)期為90天、出院后后續(xù)治療費(fèi)需人民幣約15500元。
枝江市公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定，毛某某負(fù)事故的全部責(zé)任。
毛某某持有合法有效的駕駛證和行駛證，在人保財(cái)險枝江公司投保了交強(qiáng)險和保險金額為50萬元（不計(jì)免賠率性質(zhì)）的商業(yè)三者險，毛某某墊付醫(yī)療費(fèi)46288.75元、支付給李某某現(xiàn)金4500元、支付李某某住院期間聘請人員的護(hù)理費(fèi)3100元。
一審法院認(rèn)為，（一）李某某的損失認(rèn)定。
1、醫(yī)療費(fèi)，李某某實(shí)際支付46470.55元（含門診181.8元）。
2、后續(xù)治療費(fèi)，按照司法鑒定意見書，鑒定為15500元。
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，李某某主張住院37天，每天50元的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)1850元，人保財(cái)險枝江公司、毛某某認(rèn)可，予以認(rèn)可。
4、營養(yǎng)費(fèi)，李某某主張時間按照司法鑒定意見書認(rèn)定的90天，每天50元的標(biāo)準(zhǔn)；人保財(cái)險枝江公司、毛某某辯稱時間應(yīng)按照住院37天，每天30元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
一審法院認(rèn)為出院醫(yī)囑中，醫(yī)生已強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)營養(yǎng)、加強(qiáng)護(hù)理，認(rèn)定應(yīng)按照90天計(jì)算，每天30元計(jì)算，為2700元。
5、護(hù)理費(fèi)，李某某主張按照每天78.88元，計(jì)算120天（司法鑒定意見書認(rèn)定），人保財(cái)險枝江公司、毛某某辯稱應(yīng)按住院時間37天計(jì)算。
一審法院認(rèn)為參照醫(yī)囑，可以支持時間為120天，但應(yīng)按照當(dāng)前居民服務(wù)業(yè)每年28729元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，為9445.15元（每天約為78.71元而不是78.88元）。
6、殘疾賠償金，李某某主張按照每年10849元，計(jì)算12年，乘以20﹪（××），為26037.6元，人保財(cái)險枝江公司、毛某某無異議。
7、交通費(fèi)，李某某主張600元，經(jīng)協(xié)商，三方當(dāng)事人同意為500元。
8、精神損害撫慰金，李某某主張4000元，人保財(cái)險枝江公司、毛某某辯稱為2000元，一審法院認(rèn)為，由于系肇事司機(jī)即毛某某負(fù)事故的全部責(zé)任，××，對4000元予以認(rèn)定。
9、摩托車損失費(fèi)，李某某提供了電動車2400元的收據(jù)，在第二次開庭時提供了600元的修理發(fā)票，主張損失變更為600元，對此予以認(rèn)可。
10、司法鑒定費(fèi)1500元，予以認(rèn)定。
（二）賠償理由及方法。
首先關(guān)于非醫(yī)?？蹨p問題。
保險公司在第二次庭審后對醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過公司內(nèi)部審核為自付部分為6951.58元（其中治療糖尿病4359.6元，非醫(yī)保用藥），李某某提出異議。
人保財(cái)險枝江公司遂申請司法鑒定，對李某某的醫(yī)療費(fèi)用按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，欲分清醫(yī)保費(fèi)用和非醫(yī)保（自費(fèi)）費(fèi)用，對李某某的醫(yī)療費(fèi)用與本案交通事故關(guān)聯(lián)性進(jìn)行鑒定，欲分清醫(yī)療用藥中與交通事故受傷有關(guān)聯(lián)的費(fèi)用和無關(guān)聯(lián)的費(fèi)用。
一審法院司法鑒定部門依法移送枝江市人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所對此鑒定，該所作出了司法鑒定意見書，其鑒定結(jié)論為:李某某本次外傷住院按醫(yī)保相關(guān)政策其自費(fèi)金額為24773.48元；李某某本次外傷住院費(fèi)用均與外傷有直接的關(guān)聯(lián)性。
人保財(cái)險枝江公司針對醫(yī)療費(fèi)辯稱，由于在商業(yè)三者險條款中已明確說明保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，并提供了商業(yè)三者險保單和該公司內(nèi)部審核表，已經(jīng)盡了告知義務(wù)，應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥并要求按新的司法鑒定意見書認(rèn)定的金額24773.48元，扣除部分應(yīng)當(dāng)由毛某某負(fù)責(zé)；毛某某辯稱，保險公司提供的商業(yè)三者險單獨(dú)條款并不是合同，沒有盡到告知義務(wù)，應(yīng)由保險公司在交強(qiáng)險和商業(yè)三者險中一并賠償。
××患者濫用藥物，擴(kuò)大損失，保險公司應(yīng)當(dāng)采取在事前向投保人明示、在事故發(fā)生后向投保人（肇事者毛某某）、受害者（李某某）及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確告知等方式方法，但本案中做法欠周全，故認(rèn)定保險公司沒有盡到履行解釋、提示、和明確說明義務(wù)，對其要求扣減非醫(yī)保用藥的請求不予支持。
并由此申請的法醫(yī)鑒定費(fèi)由保險公司負(fù)擔(dān)，在本案中不再處理。
這樣，由于毛某某在保險公司投保了交強(qiáng)險和保險金額為50萬元的商業(yè)三者險（并且是不計(jì)免賠率），顯然，李某某的上述損失除了司法鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)外，均應(yīng)當(dāng)由人保財(cái)險枝江公司負(fù)擔(dān)。
毛某某墊付醫(yī)療費(fèi)46288.75元、支付給李某某現(xiàn)金4500元、支付聘請人員的護(hù)理費(fèi)3100元一并處理。
判決:一、中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司賠償李某某107103.3元；二、毛某某支付給李某某鑒定費(fèi)1500元及訴訟費(fèi)426元，但其墊付的醫(yī)療費(fèi)46288.75元、支付給李某某現(xiàn)金4500元、支付聘請人員的護(hù)理費(fèi)3100元等三項(xiàng)應(yīng)當(dāng)扣抵，李某某應(yīng)當(dāng)支付給毛某某51962.75元，可從第一項(xiàng)所得款項(xiàng)中扣除；三、綜上一、二項(xiàng)，中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司直接支付給李某某55140.55元，支付給毛某某51962.75元；四、駁回李某某其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本院二審中，雙方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。
原審判決認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為:本案雙方當(dāng)事人的爭議焦點(diǎn)主要是超醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)用藥是否予以賠償?shù)膯栴}。
《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定:”訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。
對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
”保險人的前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。
如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
本案中，上訴人人保財(cái)險枝江公司在一審提供的保單正本以及客戶權(quán)益保障確認(rèn)書等證據(jù)足以證明其已經(jīng)依法對責(zé)任免除條款作出了明確說明，包括第三者責(zé)任保險條款加黑加粗部分第二十七條第二款”保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。
”本院認(rèn)為，因上訴人人保財(cái)險枝江公司就上述醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款作出了明確說明則該條款產(chǎn)生法律效力，對保險合同的雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。
一審法院認(rèn)為上訴人未履行法定義務(wù)導(dǎo)致該條款不生效的理由欠妥，本院予以糾正。
但根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）》第十九條 ?的規(guī)定，”保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。
”本院認(rèn)為，處理醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款要首先區(qū)分”范圍”和”標(biāo)準(zhǔn)”這兩種不同的概念，”超過基本醫(yī)療保險用藥范圍”不同于”超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。
對于基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目支出，保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付，而不是對于超范圍之外的費(fèi)用一律不予賠付。
根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由保險人對超標(biāo)準(zhǔn)用藥承擔(dān)舉證據(jù)責(zé)任，即需要在醫(yī)保藥品名錄中找出與自費(fèi)藥功用、療效相類似的藥品，并需對療效、功用、價格等舉證證明。
本案中，上訴人人保財(cái)險枝江公司在一審僅就李某某的用藥范圍區(qū)分醫(yī)保與自費(fèi)數(shù)額進(jìn)行司法鑒定，但并未就超標(biāo)準(zhǔn)用藥舉證證明，依法應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)不利的法律后果。
綜上，上訴人人保財(cái)險枝江公司關(guān)于醫(yī)保外用藥不予賠償?shù)纳显V理由和請求不能成立，本院不予支持。
一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，雖適用法律欠妥，但實(shí)體處理得當(dāng)。
本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第一項(xiàng) ?規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

本院認(rèn)為:本案雙方當(dāng)事人的爭議焦點(diǎn)主要是超醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)用藥是否予以賠償?shù)膯栴}。
《中華人民共和國保險法》第十七條 ?規(guī)定:”訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。
對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
”保險人的前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。
如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
本案中，上訴人人保財(cái)險枝江公司在一審提供的保單正本以及客戶權(quán)益保障確認(rèn)書等證據(jù)足以證明其已經(jīng)依法對責(zé)任免除條款作出了明確說明，包括第三者責(zé)任保險條款加黑加粗部分第二十七條第二款”保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。
”本院認(rèn)為，因上訴人人保財(cái)險枝江公司就上述醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款作出了明確說明則該條款產(chǎn)生法律效力，對保險合同的雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。
一審法院認(rèn)為上訴人未履行法定義務(wù)導(dǎo)致該條款不生效的理由欠妥，本院予以糾正。
但根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）》第十九條 ?的規(guī)定，”保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。
”本院認(rèn)為，處理醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款要首先區(qū)分”范圍”和”標(biāo)準(zhǔn)”這兩種不同的概念，”超過基本醫(yī)療保險用藥范圍”不同于”超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。
對于基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目支出，保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付，而不是對于超范圍之外的費(fèi)用一律不予賠付。
根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由保險人對超標(biāo)準(zhǔn)用藥承擔(dān)舉證據(jù)責(zé)任，即需要在醫(yī)保藥品名錄中找出與自費(fèi)藥功用、療效相類似的藥品，并需對療效、功用、價格等舉證證明。
本案中，上訴人人保財(cái)險枝江公司在一審僅就李某某的用藥范圍區(qū)分醫(yī)保與自費(fèi)數(shù)額進(jìn)行司法鑒定，但并未就超標(biāo)準(zhǔn)用藥舉證證明，依法應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)不利的法律后果。
綜上，上訴人人保財(cái)險枝江公司關(guān)于醫(yī)保外用藥不予賠償?shù)纳显V理由和請求不能成立，本院不予支持。
一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，雖適用法律欠妥，但實(shí)體處理得當(dāng)。

本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第一項(xiàng) ?規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司枝江支公司負(fù)擔(dān)。

審判長：鄢睿
審判員：鄧宜華
審判員：易正鑫

書記員：劉周宜