委托代理人李銀海,系湖北玉沙律師事務所律師。
被告泰康人壽保險股份有限公司洪某支公司,住所地洪某市新堤辦事處宏偉南路18號。
負責人徐賢濤,該公司經理。
委托代理人楊笛,系湖北彰卓律師事務所律師。
委托代理人石某,系被告××職工。
原某李某訴被告泰康人壽保險股份有限公司洪某支公司人身保險合同糾紛一案,本院立案受理后,依法由審判員晏晟獨任審判,公開開庭進行了審理。原某李某及其委托代理人、被告委托代理人到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原某訴稱,原某于2012年11月16日以本人為被保險人向被告保險公司購買保單號為24071375的“泰康附加健康人生終生重大疾病終身保險”,?重大疾病保險金為26580元;2013年6月30日,原某丈夫周厚衛(wèi)以原某為被保險人向被告保險公司購買保單號為28218362的“泰康附加健康人生定期重大疾病保險”,?重大疾病保險金為40758元,合計67338元。兩份合同均約定:重大疾病保險金的受益人為原某,被保險人在保險合同生效一年后患本合同約定的重大疾病,被告將向原某給付重大疾病保險金,同時本附加合同及主合同同時終止。投保時,原某身體健康,切實履行如實告知義務,并按期分別交納了保險費1500元及3000元。2014年10月15日,原某患病在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院住院院治療,經診斷,原某患有兩側甲狀腺微小乳頭狀癌,該病屬于保險賠償的重大疾病范疇。
2014年11月,原某向被告提出索賠申請,卻遭被告拒賠,被告稱,原某2008年2月在洪某血防醫(yī)院住院診療過冠心病,原某投保時已患冠心病,但并未說明,違反如實告知義務,2014年12月26日,被告下發(fā)no.(c3)201400041876號和no.(c3)201400041877號理賠決定通知書,不同意承擔保險責任,并將兩份保險合同解約。然而,被告在2014年11月17日又扣劃了原某(保單號為24071375,2014年11月17日—2015年11月16日)一年的保險費1500元。
原某認為,原某雖于2008年2月因反復心慌胸悶(癥狀)到洪某血防醫(yī)院治療,但并未患冠心?。ㄓ型瑵t(yī)院的診斷證明),洪某市血防醫(yī)院的病歷資料中記錄的診斷結論,原某根本不知道。因此,原某不存在違反如實告知義務,且被告知道原某治療事實后,并未以原某違反如實告知義務發(fā)出解除保險合同通知,只是在原某提出索賠申請后,直接向原某發(fā)出《理賠決定書》,拒絕賠償并解約。被告的拒絕賠償及解約不符合法律規(guī)定,被告應當按保險合同的約定承擔保險責任。同時,原某出險后,被告除了支付重大疾病保險金外,本合同應當終止,被告不應再扣劃保險費。但被告既不支付保險金,同時扣劃保險費,違反了保險合同的約定。根據《中華人民共和國保險法》相關法律法規(guī),特提起訴訟,要求判令被告泰康人壽保險股份有限公司洪某支公司承擔保險責任,賠償原某保險金67338元,返還扣劃的保險費1500元及逾期付款利息(從2015年12月27日起,按同期銀行貸款利率計算至被告付款之日止);
本案全部訴訟費用由被告承擔
原某為證明其訴訟主張,向本院提交了如下證據:
1、原某的身份證復印件,擬證明原某的主體資格情況。
2、被告的經營許可證和營業(yè)執(zhí)照,擬證明被告主體資格。
3、保險合同兩份、保單兩份、稅務發(fā)票兩份,擬證明原某與被告保險合同關系成立及相關權利義務。
4、原某的結婚證及丈夫周厚衛(wèi)身份證,擬證明周厚衛(wèi)對保單號為28218362的“泰康附加健康人生定期重大疾病保險”具有保險利益。
5、原某在同濟醫(yī)院住院治療的病歷資料,擬證明原某因重大疾病(兩側甲狀腺微小乳頭狀癌,該疾病屬保險合同理賠范圍內)住院治療的事實;原某并沒有患冠心病。
6、洪某血防醫(yī)院病歷資料6頁及情況說明,擬證明洪某血防醫(yī)院沒有對原某進行冠心病的任何治療,出院小結診斷為冠心病系診斷錯誤,且原某不知情。
7、證人程子云證詞,擬證明原某被診斷為冠心病系診斷錯誤。
8、理賠決定通知書,擬證明原某提出理賠申請,并遭拒賠的事實。
9、續(xù)期保費銀行轉賬對賬單,擬證明被告在2014年11月17日扣劃原某存款1500元,用以繳納2014年11月17日-2015年11月16日保險費。
本院認為,原、被告所簽訂的保單號為24071375的“泰康附加健康人生終生重大疾病終身保險”以及原某丈夫周厚衛(wèi)以原某為被保險人與被告所簽訂的保單號為28218362的“泰康附加健康人生定期重大疾病保險”合同,是雙方真實意思表示,原某已經按照雙方約定支付了保險費,被告也應當按照約定履行合同規(guī)定的義務。被告以原某沒有履行如實告知義務而拒絕理賠,但是根據原、被告簽訂的《個人壽險投保單》中“l(fā)聲明書及授權書”第四、五、六項的規(guī)定,被告應當在與投保人簽訂保險合同或者投保人、被保險人向被告申請理賠前,對被保險人人身健康進行體檢或者向有關醫(yī)療機構調閱核查原某的身體健康狀況,從而作為被告是否同意投保人投?;蛘咦鳛榻獬贤臈l件。否則應當視為被告已經經過審核同意認可投保人的投保合法有效。然而本案中被告僅僅是在原某申請理賠時才到有關醫(yī)療機構進行調查。同時原、被告雙方簽訂的保險合同為格式合同,被告亦未能就其與原某簽訂格式合同時在投保單上作出明確說明和提示提供有效證據,因而對被告所設定的免責條款對原某不產生效力。因此,在原某發(fā)生保險合同約定的重大疾病事由時,被告應當向原某給付保險金。被告沒有按約定給付保險金應當向原某支付逾期利息,即從被告作出理賠決定通知書至次日(2014年12月27日)起按同期銀行貸款利率計算。但是原某主張從2015年12月27日起支付利息,本院依法予以照準。原某同時要求被告退還被告在2014年11月17日扣劃了原某一年的保險費1500元,但是原某未能就其向被告提出理賠申請的時間在2014年11月17日前,被告就知曉了原某已經患有合同約定的重大疾病,被告進行扣劃原某的保險費則沒有違反雙方保險合同的約定。故對原某要求被告退還1500元的訴訟請求本院不予支持。據此,依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十七條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:
一、被告泰康人壽保險股份有限公司洪某支公司在本判決生效之日起七日內給付原告李某保險金67338元及逾期付款利息(從2015年12月27日起按同期銀行貸款利率計算至被告付清之日止);
二、駁回原告李某的其它訴訟請求。
本案案件受理費1521元,減半收取760.5元,由被告負擔700元,原告李某負擔60.5元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于湖北省荊州市中級人民法院。
上訴人應在提交上訴狀時,根據不服本判決的上訴請求額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款的規(guī)定,預交上訴案件受理費。款匯湖北省荊州市中級人民法院,賬號:17×××30。開戶銀行:中國農業(yè)銀行荊州市長江大學支行,上訴人在上訴期滿后7日內仍未預交訴訟費用的,按自動撤回上訴處理。
審判員 晏 晟
書記員:晏兵華
成為第一個評論者