河北省滄州市中級人民法院民 事 判 決 書（2018）冀09民終4000號上訴人（原審原告）：李會生，男，1982年12月6日出生，漢族，戶籍河北省河間市，現(xiàn)住河間市。委托訴訟代理人：孫車領(lǐng)，河北一力律師事務(wù)所律師。上訴人（原審被告）：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司，住所地：上海市常熟路8號。負責(zé)人：陳雪松，總經(jīng)理。委托訴訟代理人：詹明民，河北建平律師事務(wù)所律師。委托訴訟代理人：張秀林，河北建平律師事務(wù)所律師。上訴人李會生因與中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司（以下簡稱平安財險上海公司）保險糾紛一案，不服河北省河間市人民法院（2017）冀0984民初4372號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年5月28日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。李會生上訴請求：撤銷一審判決，改判被上訴人公司給付上訴人保險金222300元（不服金額10萬元）；一、二審訴訟費用由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：上訴人李會生投保保險時，被上訴人根本未告知上訴人相關(guān)免責(zé)內(nèi)容，更未告知1-4類人員具體的類別。故此，被上訴人公司所稱上訴人屬4類人員無事實依據(jù)，其主張按50%賠付對上訴人根本不能成立。一審法院判決被上訴人按50%賠付意外身故和殘疾保險金額是錯誤的。中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司答辯稱：在事故發(fā)生時，李會生駕駛營運貨車且李會生是該營運車的駕駛員，系我公司保險條款中規(guī)定的高危人員，屬于第四類人員，針對傷殘賠償金等損失按照50%的賠償比例認定并無不當(dāng)。中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司上訴請求：一、請求二審法院依法撤銷一審判決，依法改判或者發(fā)回重審。爭議金額為人民幣100000元。二、一二審的訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實與理由：一審判決在案件事實上查明不清、程序違法，故使上訴人承擔(dān)的賠償費用超出了法定的標(biāo)準(zhǔn)，故提出上訴。請中級人民法院依法予以改判，以糾正一審判決的不合理裁判。（一）傷殘賠償金計算錯誤。被上訴人的傷殘賠償金應(yīng)按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號為JR/T0083—2013，下簡稱《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘之一的，按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金，原審判決傷殘賠償金的計算方式錯誤。（二）該案的傷殘鑒定報告依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)錯誤。原審法院的鑒定報告依照的標(biāo)準(zhǔn)是《人體損傷致殘程度分級》，非上訴人條款約定適用的《傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》。???審鑒定報告鑒定方法錯誤。原審中，上訴人根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對該鑒定報告申請了重新鑒定，而原審法院未予以支持，剝奪了上訴人合法的權(quán)利，屬于程序違法。綜上所述，原審判決事實不清、證據(jù)不足，程序違法，為保障上訴人的合法權(quán)益，請求中級人民法院支持上訴人的訴訟請求。李會生答辯稱，上訴人李會生在投保保險時與被上訴人之間并未約定按照人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行評定傷殘，更未約定按該表所列人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)所給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金，事實上雙方僅約定了只要上訴人李會生構(gòu)成傷殘，上訴人保險公司便給付上訴人李會生足額的意外傷害身故和殘疾保險賠償金，每份是十萬元，李會生投保兩份，應(yīng)該給付意外傷害身故和傷殘，保險賠償金是20萬元。故此，保險公司上訴理由不能成立。李會生向一審法院起訴請求：判令被告賠償原告意外住院津貼、意外傷害殘疾、意外傷害醫(yī)療保險賠償金共計222300元；訴訟費用由被告承擔(dān)。一審法院認定證據(jù)如下：對原告提交的保險單、交通事故認定書、醫(yī)療費票據(jù)、住院病歷，被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司沒有異議，一審法院對其證據(jù)效力予以確認。關(guān)于診斷證明書，經(jīng)與住院病歷比對，其診斷傷情與住院治療的傷情一致，具有真實性，故一審法院對其證據(jù)效力予以確認。關(guān)于司法鑒定意見書，系一審法院委托相應(yīng)的鑒定機構(gòu)對原告的傷情進行的依法鑒定，一審法院對其證據(jù)效力予以確認。一審法院經(jīng)審理確認事實如下：2016年10月16日，原告李會生在被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司投有平安個人意外傷害保險（C）兩份、平安附加意外傷害住院收入保障保險兩???，約定保險期間自2016年10月16日至2017年10月15日，意外住院津貼保險金額為9000元，意外傷害身故和殘疾保險金額為200000元，意外傷害醫(yī)療保險金額為20000元。并約定，意外傷害身故和殘疾1-3類人員按100%賠付，4類人員按50%賠付，意外傷害醫(yī)療保險金額100%賠付，意外住院津貼50元/天、最高賠付90天。2017年3月31日，王建明駕駛冀Ｊ×××××號客車與原告李會生駕駛的冀Ｊ×××××號小型貨車發(fā)生碰撞，造成原告李會生受傷。事故發(fā)生后，原告被送往河間市人民醫(yī)院搶救，后因傷勢嚴(yán)重又轉(zhuǎn)往滄州市中心醫(yī)院治療23天?；ㄈメt(yī)療費79573.5元。原告的傷情經(jīng)鑒定為九級、十級傷殘各一處，二次手術(shù)的住院期間15天。一審法院認為，原告李會生在被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司處投保的平安個人意外傷害保險（C）兩份、平安附加意外傷害住院收入保障保險合法有效，應(yīng)受法律保護?！吨腥A人民共和國保險法》第九十五條第一款規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)?！惫时桓嬷袊桨藏敭a(chǎn)保險股份有限公司上海分公司承保、原告李會生投保的平安個人意外傷害保險、平安附加意外傷害住院收入保障保險屬于人身保險。人身保險是指以人的生命或身體為保險標(biāo)的，當(dāng)被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生死亡、傷殘、疾病、年老等事故或生存至保險期滿時，由保險人給付保險金的保險。原告李會生在保險期間內(nèi)發(fā)生傷殘事故，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條的規(guī)定，被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司應(yīng)按約定履行給付保險金的義務(wù)。即被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司應(yīng)向原告李會生支付意外傷害醫(yī)療保險金20000元（10000×2）、意外住院津貼保證金2300元（50×2×23），關(guān)于義務(wù)傷害身故和殘疾保險金200000元，因原告從事交通運輸業(yè)，屬于4類人員，故應(yīng)賠付100000元（200000×50%），綜上，判決如下：一、被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司給付原告李會生保險金122300元。（請將賠償款及訴訟費1275元打入原告李會生中國建設(shè)銀行卡，卡號為62×××32），于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)履行完畢；二、駁回原告李會生其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2317元，由原告李會生負擔(dān)1042元，被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司負擔(dān)1275元。本院二審期間，上訴人李會生提交河間市人民法院（2018）冀0984民初522號民事判決書復(fù)印件，用以證明同一事故中另一傷者系按人體殘疾分級標(biāo)準(zhǔn)定殘并按約定的保險金額賠付。中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司質(zhì)證認為，李會生提交的為復(fù)印件且無生效證明，與本案也無關(guān)聯(lián)。二審中上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司提交人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼一份。李會生質(zhì)證認為，從投保到現(xiàn)在，保險公司均未向李會生給付過C款的保險條款，更未就按合同標(biāo)準(zhǔn)進行賠付說明鑒定。同時，也沒有就按照比例給付向李會生進行告知。本院經(jīng)審理查明，上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司未提供證據(jù)證明就四類人員的分類標(biāo)準(zhǔn)及按其二審提交的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進行評殘、比例賠付等問題向投保人李會生進行了提示和明確說明。按雙方認可的意外傷害保險保單顯示，投保人李會生，投保險種“附加意外傷害住院???入保障保險”，保險項目“意外住院津貼”，保險金額“9000元”；“平安個人意外傷害保險（C款）”，保險項目“意外傷害身故和殘疾”，保險金額“200000元”；投保險種“平安個人意外傷害保險”，保險項目“意外傷害醫(yī)療”，保險金額“20000元”。同時該保單中約定“1、本保險僅承包0-80周歲，身體健康且職業(yè)類別為1-4類人員，其中意外傷害身故和殘疾1-3類人員按100%賠付，4類人員按50%賠付。2、本保險保額為10萬元，意外醫(yī)療保額1萬元（無免賠，100%賠付），意外住院津貼50元/天、最高賠付90天、即保額4500元。3、每人最多購買3份，多購無效?！倍彶槊髌渌聦嵟c一審法院查明相一致。本院認為，《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！鄙显V人李會生提交了證明其投保意外傷害保險的保險單，上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司未能證明其在投保時將保險條款交付投保人李會生、也無證據(jù)證明就4類人員的分類標(biāo)準(zhǔn)及比例賠付在投保時向投保人李會生進行了明確說明，根據(jù)上述保險法第十七條的規(guī)定，上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司要求按第4類人員進行比例賠付的主張不能成立?！吨腥A人民共和國合同法》第六十一條規(guī)定“合同生效后，當(dāng)事人就質(zhì)量、價款或者報酬、履行地點等內(nèi)容沒有約定或者約定不明確的，可以協(xié)議補充；不能達成補充協(xié)議的，按照合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定?！北沃小耙馔鈧ι砉屎蜌埣病钡谋ｋU金額為200000元，在該保單中未明確身故與致殘應(yīng)如何進行賠償，屬于約定不明，故應(yīng)參照投保人的殘疾等級進行賠償，上訴人李會生的殘疾等級被評定為一個九級、一個十級，其致殘系數(shù)為25%，保險公司應(yīng)按該比例進行賠付。上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司主張按其提交的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進行評殘，但其保單中并未對此進行明確約定，在本案審理過程中，上訴人也未提交證據(jù)證明投保人認可按該標(biāo)準(zhǔn)進行評殘，一審法院委托具備鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)進行評殘并無不當(dāng)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴???法〉的解釋》第九十條規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果”，上訴人平安財險上海分公司既未提供證據(jù)證明將保險條款交付投保人李會生，也未提供證據(jù)證明就四類人員標(biāo)準(zhǔn)及傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及比例賠付向投保人李會生進行明確說明，故其主張按其提供的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進行評殘及比例賠付本院不予支持。一審法院判決認定李會生屬于四類人員，按50%比例進行賠付證據(jù)不足，本院予以糾正。本案中對于意外傷害保險部分，應(yīng)按李會生的傷殘系數(shù)，由保險公司按保險金額的25%進行賠付。綜上所述，李會生的上訴請??成立，上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第三項的規(guī)定，判決如下：一、撤銷河北省河間市人民法院（2017）冀0984民初4372號民事判決；二、上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)給付上訴人李會生保險金72300元。一審案件受理費2317元，由上訴人李會生負擔(dān)1563元，由上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司負擔(dān)754元。二審案件受理費4600元，由上訴人李會生負擔(dān)170元，由上訴人中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司負擔(dān)2900元。本判決為終審判決。審判長　　范秉華審判員　　郭亞寧審判員　　高　娜二〇一八年八月??十三日書記員　　馬　君