最新工傷私了協(xié)議書范本

2016-03-19 塵埃 評論0

xxx年X月XX日XXX同志在XXXXX樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從XX層乘室外人貨電梯下來，去XX北側(cè)水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內(nèi)穿過，途經(jīng)XXX段南側(cè)黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中，XXX同志受傷后，公司及時派人將其送入XXXX進行診治，現(xiàn)基本恢復(fù)XXX同志于XXX年X月中旬出院，現(xiàn)據(jù)XXXX本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

⑴公司承擔(dān)XXXX同志XXX年X月XX日~XXX年X月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計XXXXXX元合計：(大寫：XXXXXXX整)。

⑵公司另外補助XXX同志的日后誤工費、后期手術(shù)費及其它各項費用共計XXXXXX(大寫：XX元)， XXXX同志同意一次性處理。

⑶XXX同志領(lǐng)取一次性補助款后，自愿與公司勞務(wù)單位解除所有勞動合約，離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術(shù)，日后同公司及勞務(wù)用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關(guān)單位與公司及勞務(wù)用工單位無任何責(zé)任關(guān)系，用工單位概不承擔(dān)任何經(jīng)濟責(zé)任和法律責(zé)任。

本協(xié)議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協(xié)議一式四份，勞務(wù)用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。報XXXXX一份。

單位負責(zé)人簽字： 傷者簽字：

傷者家屬代表簽字：

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