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曾某某與新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:曾某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,洪湖市人,住洪湖市。委托訴訟代理人:杜全明,系廣東穗江律師事務所律師。被告:新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司,住所地:荊州市沙市區(qū)北京東路161號。負責人:杜飛,系該公司總經理。委托訴訟代理人:鄒揚帆,男,系該公司員工。委托訴訟代理人:童開智,系湖北荊楚律師事務所律師。

原告曾某某訴被告新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司人身保險合同糾紛一案,本院于2017年11月3日立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人杜全明、被告委托訴訟代理人鄒揚帆、童開智到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。原告曾某某向本院提出訴訟請求:1、判令被告履行第10321000151174號《376祥瑞A款意外傷害險》,承擔該保單號項下保險金110000元給付責任;2、判令被告履行第10321000151174號《754附加祥泰意外傷害醫(yī)療保險》,承擔該保單號項下保險金5000元給付責任;3、判令被告履行第10321000151174號《755附加祥祿意外住院津貼醫(yī)療保險》,承擔該保單號項下保險金4200元給付責任;4、判令被告承擔交通費、住宿費、餐費共計10000元;5、判令被告承擔訴訟費。(庭審中,原告放棄第3項、4項訴訟請求,要求被告承擔100000元的身故保險金和5000元的意外醫(yī)療保險金)。事實和理由:2015年3月,雷大剛購買了新華人壽保險股份有限公司產品美滿人生B款(升級版),產品涉及《376祥瑞A款意外傷害險》,保險金額為110000元,《754附加祥泰意外傷害醫(yī)療保險》,保險金額5000元,《755附加祥祿意外住院津貼醫(yī)療保險》,保險金額為4200元。被保險人雷大剛購買該保險時如實告知職業(yè)。被保險人表示沒有異議之后,保險公司同意承保。2015年11月,被保險人雷大剛在集裝箱高處墜地意外死亡,但是保險公司在保險事故發(fā)生后拒絕理賠,其聲稱雷大剛購買保險時所報的職業(yè)類別不符合索賠要求。原告認為,被告無視客觀事實,無法定理由,拒絕原告正當保險索賠請求,借口投保人投保職業(yè)不屬于索賠范圍,惡意拒賠,故意逃避保險理賠責任,已嚴重侵害原告合法權益,故向本院提起訴訟。為支持其訴訟請求,原告向本院提交了以下證據:證據一、保險單,擬證明原告丈夫與被告存在保險合同關系;證據二、門診通用病歷,擬證明原告丈夫于2015年11月10日因高處墜落致頭部出血,當場昏迷。經張家港廣和中西醫(yī)結合醫(yī)院搶救無效死亡;證據三、死亡醫(yī)學證明,擬證明經張家灣派出所調查核實,原告丈夫因意外跌落致顱內損傷,于2015年11月11日死亡;證據四、意外身故證明,擬證明經洪湖市大沙湖管理區(qū)三汊河辦事處調查核實,原告丈夫因意外跌落致顱內損傷死亡;證據五、繳款書及火化證明,擬證明原告丈夫尸體被火化及產生了17680元費用;證據六、戶口本及證明,擬證明原告與出險人系夫妻關系。被告辯稱:1、我們公司不承擔保險賠償責任。雷大剛在投保時報的是漁場經營者,職業(yè)類是三類,事發(fā)時他從事的是四類以上職業(yè)類別。根據購買保險投保規(guī)則第2條,被保險人的職業(yè)類別限定1-4類,1-4類職業(yè)人員從事4類以上工種發(fā)生意外的,保險公司不承擔責任。2、原告起訴的金額過高。祥泰意外傷害醫(yī)療保險,根據該合同2、3條,賠付比例為80%,免賠額為100元,且原告須提供相應的醫(yī)療發(fā)票。3、訴訟費應由原告承擔。根據保險法相關規(guī)定,原告應先向我公司申請理賠,而原告沒有申請,因此由原告承擔。被告向本院提交了以下證據:證據一、電子保險憑證及合同條款,擬證明合同約定的賠付條件及金額計算方法,醫(yī)療賠付比例為80%,免賠額100元;證據二、涉案保險網絡激活過程截圖,擬證明投保規(guī)則第2條,投保人的職業(yè)限定為1-4類,從事4類以上工種不屬于保險條款范圍。如果職業(yè)發(fā)生變更,要及時到保險公司進行變更;證據三、職業(yè)分類表、賠償協議、雷大剛投保時的截圖,擬證明雷大剛投保時的職業(yè)類別是三類,是漁場經營者,事發(fā)時雷大剛從事的職業(yè)不是漁場經營者,職業(yè)發(fā)生變更沒有通知我公司。根據投保規(guī)則第2條,我公司不承擔賠償責任。經庭審質證,本院對以下證據作如下確認:一、原告提交的證據一、二、三、六經被告質證后,被告均沒有提出異議,本院依法予以認定。二、原告提交的證據四經被告質證后,被告有異議,認為洪湖市大沙湖管理區(qū)對這個事情不清楚,應該由當地派出所出具證明。本院認為,結合其它相關證據,能夠證明原告丈夫因意外跌落致顱內損傷死亡。三、原告提交的證據五經被告質證后,被告對其真實性無異議,但認為該費用與本案無關。本院認為該證據所要證明的費用與本案無關聯。四、被告提供的證據一經原告質證后,原告對電子保險憑證的三性無異議。對合同條款的三性均不認可,被告沒有在舉證期限內提交證據,電子證據沒有經過公證,不符合民訴法有關證據的規(guī)則要求。本案投保人雷大剛沒有對保險條款的內容進行簽名確認,被告也沒有對保險條款的內容進行提示并明確說明,這樣的格式條款是無效的。本院認為該證據能夠證明合同的相關內容,本院依法予以采信。五、被告提供的證據二經原告質證后,原告認為被告沒有在舉證期限內提交,電子證據沒有經過投保人的簽名確認,職業(yè)類別的相關內容,保險公司沒有對投保人進行提示并明確說明。本院認為,該證據能夠證明被告的證明目的,本院依法予以認定。六、被告提供的證據三經原告質證后,原告對該證據的三性不認可,認為從截圖看,沒有雷大剛的簽名確認,完全是由被告?zhèn)€人制作的。沒有在舉證期限內提交證據,也沒有經過公證。本院認為該證據不能達到被告的證明目的,本院不予認定。綜合當事人陳述、舉證、質證及本院的認證意見,本院查明本案的事實如下:2015年3月,原告曾某某丈夫雷大剛購買了新華人壽保險股份有限公司產品美滿人生B款(升級版),產品涉及《376祥瑞A款意外傷害保險》,保險金額110000元(含意外傷害殘疾保險金10000元、意外傷害身故保險金100000元);《754附加祥泰意外傷害醫(yī)療保險》,保險金額5000元,《755附加祥祿意外住院津貼醫(yī)療保險》,保險金額為4200元。該保險合同xxxx年xx月xx日出生效,保險期限至2016年3月6日。2015年11月,被保險人雷大剛在江蘇省張家港市務工時,不慎從集裝箱高處墜地意外死亡,現原告以被告借口投保人投保職業(yè)不屬于索賠范圍為由拒不履行理賠向本院提起訴訟。庭審中,經過本院釋明,原告將原起訴被告新華人壽保險股份有限公司湖北分公司洪湖營銷服務部更換為新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司,被告表示同意。本院認為;原告曾某某丈夫雷大剛與被告訂立的保險合同,是雙方當事人的真實意思表示,雙方所簽合同合法有效,被告應按合同的約定給付保險金。庭審中,原告放棄判令被告履行第10321000151174號《376祥瑞A款意外傷害險》中意外傷害殘疾保險金10000元的給付責任、判令被告履行第10321000151174號《755附加祥祿意外住院津貼醫(yī)療保險》,承擔該保單號項下保險金4200元給付責任、判令被告承擔交通費、住宿費、餐費共計10000元的訴訟請求,本院依法照準。但原告未能提供醫(yī)療費發(fā)票,應承擔舉證不能的法律責任,故本院對原告要求被告給付醫(yī)療保險金5000元的訴訟請求不予支持;原告曾某某丈夫雷大剛與被告訂立的保險合同,采用保險人提供的格式條款,被告應對條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明或提示,未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。故本院對被告以雷大剛簽訂保險合同后,所從事的職業(yè)類別不符合保險合同的規(guī)定,未及時到保險公司進行變更,保險公司不應承擔責任的理由,本院不予支持。據此,依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:

一、被告新華人壽保險股份有限公司荊州中心支公司于本判決生效之日起七日內給付原告曾某某意外傷害身故保險金100000元;二、駁回原告曾某某的其它訴訟請求。本案案件受理費2884元,減半收取1442元,由被告負擔1150元,原告負擔292元。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于湖北省荊州市中級人民法院。

審判員  胡端平

書記員:雷佳

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