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曹某某與長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司黃岡中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:曹某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住蘄春縣。
委托訴訟代理人:張玉龍,湖北亨迪律師事務(wù)所律師。
被告:長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司黃岡中心支公司。住所地:黃岡市黃州區(qū)明珠大道98號(hào)。
代表人:吳福星,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:程興,湖北首義律師事務(wù)所律師。

原告曹某某與被告長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司黃岡中心支公司(以下簡稱長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案。本院于2017年9月13日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告曹某某及其委托訴訟代理人張玉龍、被告長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司委托訴訟代理人程興到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
曹某某向本院提出訴訟請求:1、判令被告支付保險(xiǎn)金額包括殘疾賠償金47016.6元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500元、護(hù)理費(fèi)2685元、誤工費(fèi)8535元、精神撫慰金3000元、交通費(fèi)500元、營養(yǎng)費(fèi)1500元、鑒定費(fèi)700元等合計(jì)67438.6元;2、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由:2016年6月13日,湖北中陶實(shí)業(yè)有限公司為其包括原告曹某某在內(nèi)的90名員工在被告處投保《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》一份,投保險(xiǎn)種包括團(tuán)體意外險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、附加意外傷害生活津貼保險(xiǎn),每人的保險(xiǎn)金額共計(jì)195400元。被告向湖北中陶實(shí)業(yè)有限公司簽發(fā)保單。2016年8月18日凌晨1時(shí)許,原告曹某某在工作中意外受傷。后經(jīng)法醫(yī)鑒定,原告構(gòu)成十級(jí)傷殘。
長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司承認(rèn)原告在本案中所主張的事實(shí),但認(rèn)為,我公司前期已賠付9622.62元,該部分費(fèi)用主要賠付住院期間醫(yī)藥費(fèi)用;依據(jù)保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)單,原告所做的鑒定標(biāo)準(zhǔn)與我公司的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不一致,我公司不認(rèn)可原告的十級(jí)傷殘;即使構(gòu)成傷殘,根據(jù)傷殘標(biāo)準(zhǔn)殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)該是16000元;原告主張的其他項(xiàng)目費(fèi)用均不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償項(xiàng)目。

本院認(rèn)為,長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司承認(rèn)曹某某在本案中主張的事實(shí),故對曹某某主張的事實(shí)予以確認(rèn)。原告曹某某作為被保險(xiǎn)人,在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外受傷致殘,長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司應(yīng)按約定賠付保險(xiǎn)金。保單約定團(tuán)體意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為意外身故、殘疾或燙傷,每人保額為160000元;附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害醫(yī)療,每人保額為20000元,免賠額100元,免賠率10%;意外傷害生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害住院,每人保額為5400元,免賠3天,最高賠付180天。根據(jù)《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金賠付表》所列殘疾程度之一者,保險(xiǎn)人按該表所列比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的,按第180日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金?!钡募s定和原告曹某某住院、出院記錄的傷情及殘疾鑒定情況,原告曹某某的殘疾保險(xiǎn)金賠付比例應(yīng)為10%,即160000元×10%=16000元。原告曹某某因意外傷害住院30天,長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司應(yīng)按約定賠付住院生活津貼保險(xiǎn)金50元/天×(30天-3天)=1350元。原告曹某某主張的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、精神撫慰金、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)均不屬于保險(xiǎn)合同賠付范圍,本院不予支持。湖北中陶實(shí)業(yè)有限公司已在投保單中蓋章確認(rèn)長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司對保險(xiǎn)條款內(nèi)容履行了說明和提示義務(wù),故原告曹某某提出長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司黃岡中心支公司未履行告知義務(wù)的主張,本院不予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規(guī)定,判決如下:

一、長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司黃岡中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付曹某某殘疾保險(xiǎn)金16000元、住院生活津貼保險(xiǎn)金1350元,合計(jì)17350元;
二、駁回曹某某其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1486元,減半收取計(jì)743元,由長江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司黃岡中心支公司負(fù)擔(dān)193.18元,曹某某負(fù)擔(dān)549.82元。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃岡市中級(jí)人民法院。

審判員  李學(xué)兵

書記員:李貞

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