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方明琴與泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:方明琴,女,生于1970年11月8日,漢族,教師,住南漳縣。委托訴訟代理人:郭勇,湖北君諧律師事務所律師。被告:泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司,住所地:武漢市武昌區(qū)中南路99號武漢保利廣場23層。統(tǒng)一社會信用代碼:9142000070680457XA。代表人:賈斌,系該公司總經(jīng)理。委托訴訟代理人:宋杰,系泰康人壽保險有限責任公司湖北襄陽中心支公司員工。委托訴訟代理人:曹杏容,北京市京師(武漢)律師事務所律師。

原告方明琴與被告泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司(以下簡稱泰康人壽湖北分公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2017年10月13日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告方明琴的委托訴訟代理人郭勇,被告泰康人壽湖北分公司的委托訴訟代理人宋杰、曹杏容到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。原告方明琴向本院提出訴訟請求:1、請求依法判令被告立即支付保險金105798元,退還保費10768.80元,共計人民幣116566.80元;2、本案訴訟費由被告承擔。事實與理由:2015年原告經(jīng)被告工作人員的推薦,購買了被告處的《泰康全能保C款兩全保險》、《泰康附加全能保C款重大疾病保險》、《泰康附加意外傷害醫(yī)療保險》、《泰康附加意外傷害住院津貼保險》及《泰康附加如意寶住院費用醫(yī)療保險》,現(xiàn)保費已經(jīng)交至2017年10月12日。2017年7月26日,原告經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺小乳頭狀癌,并在襄陽市中心醫(yī)院做了甲狀腺切除手術。2017年8月20日,原告向被告申請理賠,被告以原告未如實告知為理由拒絕理賠,并通知原告解除合同退還其保費。原告已經(jīng)履行了如實告知義務,被告應該依據(jù)雙方簽訂的保險合同支付保險金,且被告要求解除合同應當一并退還原告已經(jīng)交納的保費。請求法院支持原告的各項請求。被告泰康人壽湖北分公司辯稱,一、原告投保時故意隱瞞患有“甲狀腺腫塊”,1997年行右腿脂肪瘤切除術,2001年開腹卵巢囊腫切除術等既往病史,符合保險合同規(guī)定的有權解除合同,對合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保費;二、被告已就免責條款、需要特別注意事項等保險合同相關內(nèi)容向投保人履行了明確告知義務,并在原告投保時,已確保其知曉責任免除、特別注意事項,以足以引起投保人注意的文字、字體作出了提示,且投保人在電子投保申請確認書中,親筆書寫了“投保人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明和投保提示書,了解產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”,并對此進行確認簽名,亦說明了被告盡到了全部應盡義務。綜上,原告要求被告支付保險金的訴訟請求沒有事實和法律依據(jù),請求法院依法駁回原告的訴訟請求。經(jīng)本院審理查明,原告經(jīng)被告公司職員宣傳,于2015年10月12日在被告公司處投保泰康全能保(2015)保障計劃,其中主合同為《泰康全能保C款兩全保險》,附加合同為《泰康附加全能保C款重大疾病保險》,被保險人為原告,保險金額100000.00元,保險期間至被保險人年滿80周歲時所在保單年度結束時止,交費期間15年,保險費為4450元/年?!短┛蹈郊尤鼙款重大疾病保險》條款約定:2.1保險金額:本附加合同的保險金額與主合同的保險金額相同……,2.3保險責任,……被保險人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害導致罹患本附加合同所定義的重大疾?。o論一種或者多種),或者于本附加合同生效(若曾復效,則本附加合同最后復效)之日起180日后,經(jīng)醫(yī)院初次確診非因意外傷害導致罹患本附加合同所定義的重大疾病(無論一種或者多種),我們按本附加合同的保險金額向重大疾病保險金受益人給付重大疾病保險金,本附加合同和主合同同時終止……。2015年10月29日,原告另外購買了《泰康附加如意寶住院費用醫(yī)療保險》(給付比例40%),保險金額10000.00元,保險期間1年,保險費330元,被保險人為原告。條款約定:2.4保險責任,一、住院費用補償金,(1)若被保險人未從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、非本公司的商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險、其它政府機構或社會福利機構獲得住院費用補償,我們按如下公式向被保險人給付住院費用補償金:住院費用補償金=住院醫(yī)療費用×給付比例,其中給付比例由您在投保時根據(jù)我們提供的比例約定,并在保險單上載明。(2)若被保險人已從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、非本公司的商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險、其它政府機構或社會福利機構獲得住院費用補償(前述各項補償以下均稱為“已獲得的住院費用補償”),我們按如下公式向被保險人給付住院費用補償金:住院費用補償金=(住院醫(yī)療費用-已獲得的住院費費用補償)×(給付比例+20%)。合同簽訂后,原告又在其持有的中國建設銀行卡上分別于2016年10月13日存入人民幣3749.01元、2016年10月14日存入人民幣2716元、2016年10月27日存入人民幣845元作為續(xù)交保費。2017年7月20日,方明琴經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側實質占位××變并鈣化(建議進一步檢查),2017年7月24日在襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)院住院診斷為甲狀腺左側葉微小乳頭狀癌及甲狀腺右側葉腺瘤。經(jīng)手術治療后,于2017年8月2日出院。共花去醫(yī)療費14474.14元(其中農(nóng)合報銷8668.04元、自費5806.10元)。原告出院后,向被告申請按照保險合同約定進行理賠。2017年9月1日,被告作出書面通知書,以原告不履行如實告知義務為由,對《泰康附加全能保C款重大疾病保險》及《泰康附加如意寶住院費用醫(yī)療保險》不同意承擔保險責任,并解除保險合同。理由為被保險人投保時已患甲狀腺腫塊性質不明,而在投保時未告知,嚴重影響了本公司的承保決定,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條做出以上決定。原告遂向訴至本院。另查明,原告方明琴于2014年查出患有甲狀腺結節(jié)。本院認為,原、被告訂立的《泰康附加全能保C款重大疾病保險》及《泰康附加如意寶住院費用醫(yī)療保險》是雙方自愿簽訂的,原告按照合同的約定履行了交納保費的義務,作為被保險人享有合同約定的相關權利。雙方之間的保險合同依法成立并且合法有效。2017年7月20日,原告經(jīng)診斷患有甲狀腺左側葉微小乳頭狀癌并經(jīng)手術治療,該病種屬于保險合同約定的重大疾病范圍且被告當庭亦認可原告所患疾病屬保險合同約定的重大疾病范圍,故被告應當按照雙方簽訂的保險合同約定進行理賠。被告解除保險合同不再給付保險金的依據(jù)是投保人方明琴未履行如實告知義務,本案中,原告患甲狀腺左側葉微小乳頭狀癌系在簽訂保險合同之后,其在投保時并不存在隱瞞身體健康情況、不如實告知的故意或過失。被告僅以原告在2014年患有甲狀腺結節(jié)作為拒賠事由,在不能確定原告在投保前明知其患有甲狀腺左側葉微小乳頭狀癌的前提下,當然也就不能認定原告在投保時存在不履行如實告知的故意或過失。且被告并未向本院提交相關證據(jù)予以證實,本院不予支持。依據(jù)《泰康附加全能保C款重大疾病保險》,被告應賠付保險金100000元;關于《泰康附加如意寶住院費用醫(yī)療保險》(給付比例40%),因原告已從農(nóng)合報銷8668.04元,個人自費5806.10元,根據(jù)該保險合同約定的計算公式,被告應賠付保險金3483.66元(14474.14元-8668.04元)×(40%+20%)。對于原告主張退還保費,因保險合同中約定,保險人按附加合同的保險金額向重大疾病保險金受益人給付重大疾病保險金,附加合同和主合同同時終止。為此,原告退還保費的請求,本院不予支持。經(jīng)調(diào)解,雙方當事人未能達成協(xié)議,本院依照《中華人民共和國合同法》第六十條和《中華人民共和國合保險法》第十條的規(guī)定,判決如下:

一、泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司于判決生效后十日內(nèi)賠付方明琴保險金103483.66元;二、駁回方明琴的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1316元,由泰康人壽保險有限責任公司湖北分公司負擔1185元,方明琴負擔131元。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省襄陽市中級人民法院。

審判員  劉小力

書記員:章豆豆

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