原告:方某某,男。
法定代理人:方昌陽(系原告父親),男。
法定代理人:蔡翠華(系原告母親),男。
委托訴訟代理人:熊凱,陽某縣文劍法律服務(wù)所法律工作者。代理權(quán)限:特別授權(quán)。
委托訴訟代理人:李名良,湖北文光律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限:特別授權(quán)。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司。
負責人:王炳生,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:祝文勝,湖北人本律師事務(wù)所律師,代理權(quán)限:特別授權(quán)。
原告方某某訴被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司保險合同糾紛一案,本院于2017年9月26日立案受理,依法由審判員李名輝適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告方某某的法定代理人方昌陽及委托訴訟代理人熊凱、李名良,被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司委托訴訟代理人祝文勝到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告方某某向本院提出訴訟請求:請求判令被告支付保險賠償金60,000元(其中住院醫(yī)療費30,000元;意外傷害殘疾保險金30,000元)并承擔訴訟費用。事實與理由:2016年8月31日,原告所在的學校陽某縣浮屠鎮(zhèn)森鋪小學代理方某某向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司投保了學生意外傷害保險,保險期間為2016年9月1日至2017年8月31日。2016年11月19日9時許,原告因交通事故受傷住院治療,共花去醫(yī)療費90,000余元。2017年2月28日,經(jīng)陽某中興法醫(yī)司法鑒定所鑒定,原告因脾臟切除構(gòu)成八級傷殘、胰尾損傷構(gòu)成十級傷殘。原告憑據(jù)保險單要求被告賠付保險金遭到拒賠。為了維護自己的合法權(quán)益,特向法院起訴,請求依法支持原告訴求。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司辯稱:1、對于原告的合法損失,我司根據(jù)保險合同約定承擔相應(yīng)的賠償責任,其中傷殘部分的損失,其傷殘等級是8級,根據(jù)評定標準其賠付比例為30%;2、原告醫(yī)療部分的損失,原告因交通事故受傷,醫(yī)療費應(yīng)當在交通事故案件中已得到賠償,我司不承擔醫(yī)療費的賠償責任。
經(jīng)審理查明,2016年8月31日,原告所在的學校陽某縣浮屠鎮(zhèn)森鋪小學代理方某某向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司投保了學生意外傷害保險,保險期間為2016年9月1日至2017年8月31日,其中附加學生意外殘疾給付保險金額為30,000元,附加學生住院醫(yī)療費用補償保險金額為30,000元。保險條款約定:保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害造成《人身保險傷殘評定標準》(中保協(xié)發(fā)【2013】88號)所列傷殘程度之一的,保險人按評定標準所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金;被保險人已經(jīng)從任何第三方獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?,保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用,按照合同約定承擔給付保險金責任。
2016年11月19日9時許,原告因交通事故受傷住院治療,共花去醫(yī)療費90,000余元。2017年2月28日,經(jīng)陽某中興法醫(yī)司法鑒定所鑒定,原告因脾臟切除構(gòu)成八級傷殘、胰尾損傷構(gòu)成十級傷殘。2017年5月17日,原告方某某與被告諶超、黃石市城市公交集團通運旅行社有限公司、永安財產(chǎn)保險股份有限公司黃石中心支公司因機動車交通事故責任糾紛一案起訴至法院,經(jīng)調(diào)解,永安財產(chǎn)保險股份有限公司黃石中心支公司一次性賠償原告各項費用合計170,000元(含自付醫(yī)療費4,139.7元)及被告黃石市城市公交集團通運旅行社有限公司墊付的各項費用(含醫(yī)療費)90,819.24元。
上述事實有原告的身份證;陽某縣公安局交通警察大隊道路交通事故認定書;病歷資料、藥費清單及醫(yī)療費發(fā)票;陽中興司鑒【2017】鑒字第13號司法鑒定意見書;陽某縣人民法院(2017)鄂0222民初1873號調(diào)解書;學生意外傷害保險單;庭審筆錄等證據(jù)證實。
本院認為,原告方某某的法定代理人方昌陽作為監(jiān)護人為其未成年人兒子在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司購買了學生意外傷害保險未違反法律、法規(guī)的強制性規(guī)定,應(yīng)當認定為有效。因購買該份保險時,被告并未將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》在合同中載明,也未對該表中有關(guān)賠付規(guī)定、賠償比例等事項告知原告,故附加學生意外傷害殘疾保險條款約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對本案原告不產(chǎn)生效力,被告應(yīng)當支付殘疾保險金。根據(jù)公平原則,在原告意外傷害殘疾保險金額為3萬元的前提下,將第十級殘疾給付比例確定為10%,每遞增一級殘疾遞增給付比例為10%,即第九級殘疾給付比例為20%,依此類推。本案中,原告因交通事故導(dǎo)致兩處傷殘,其中脾臟切除構(gòu)成八級傷殘、胰尾損傷構(gòu)成十級傷殘,則原告意外傷害殘疾保險金為:30,000元×30%+30,000元×10%=12,000元。同時,在原告方某某與保險公司附加學生住院醫(yī)療保險條款中,“補償原則”載明“被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)模kU人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用,按照合同約定承擔給付保險金責任”的內(nèi)容,該條款明確了醫(yī)療保險的費用補償性原則,不屬于免除保險人責任的條款,也不屬于合同法中“免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權(quán)利”的情形,因此,該條款對原告產(chǎn)生效力。參照最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(三)第十八條的規(guī)定,鑒于原告已經(jīng)從其他途徑獲得了全部醫(yī)療費補償,保險公司不再承擔給付被保險人醫(yī)療費用保險金的保險責任。
依照《中華人民共和國保險法》第十四條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司在保險限額內(nèi)賠償原告方某某意外傷害殘疾保險金12,000元,此款在本判決生效后十日內(nèi)履行完畢。
二、駁回原告方某某的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1,300元,減半收取650元,由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽某支公司負擔100元,原告方某某負擔550元。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省黃石市中級人民法院(上訴人應(yīng)在遞交上訴狀時預(yù)交上訴案件受理費1,300元。開戶銀行:中國農(nóng)業(yè)銀行股份有限公司黃石分行團城山支行,戶名:湖北省黃石市中級人民法院,帳號:17-154101040005118,上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交上訴費用的,按自動撤回上訴處理。)
審判員 李名輝
書記員: 黃素情
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