原告徐某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住咸寧市咸安區(qū)。
委托代理人周世斌、葉環(huán),湖北佳成律師事務(wù)所律師。
被告泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司湖北咸寧中心支公司(以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司)。
負(fù)責(zé)人陳建敏,保險(xiǎn)公司經(jīng)理。
委托代理人吳霜,北京市京師(武漢)律師事務(wù)所律師。
委托代理人廉煒,保險(xiǎn)公司員工。
原告徐某某與被告保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案受理后,依法適用簡(jiǎn)易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告徐某某委托代理人周世斌,被告保險(xiǎn)公司委托代理人吳霜、廉煒到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
徐某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、請(qǐng)求確認(rèn)被告解除保險(xiǎn)合同的行為無效;2、請(qǐng)求判令被告支付原告保險(xiǎn)金合計(jì)45630.69元;3、請(qǐng)求判令被告自2018年7月3日起按中國人民銀行同期貸款利率支付逾期支付保險(xiǎn)金利息;4、本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由,2017年8月26日,投保人徐某某為本人在被告泰康人壽咸寧中心支公司為自身投保了泰康健康優(yōu)享住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)單號(hào)碼:45845648,保險(xiǎn)費(fèi)823元,保險(xiǎn)期間:2017年8月27日至2018年8月26日。2018年6月8日,被保險(xiǎn)人徐某某因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、三尖瓣輕中度關(guān)閉不全、竇性心律、心功能Ⅲ級(jí)、中度肺高壓在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院住院治療,住院時(shí)間25天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)98090.77元,結(jié)算時(shí)其社?;踞t(yī)療保障統(tǒng)籌支付56497.12元,本人實(shí)際支付41593.65元。2018年7月5日,原告因風(fēng)心病、瓣膜成形、修復(fù)術(shù)后、切口重癥感染,在咸寧市中心醫(yī)院同濟(jì)咸寧醫(yī)院住院治療23天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)19523.31元,社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付10074.8元,大病賠付5411.5元,本人實(shí)際支付4037.01元。根據(jù)原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同,本次住院被告應(yīng)當(dāng)按照非因惡性腫瘤住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金=每次住院治療發(fā)生的非因惡性腫瘤合理住院醫(yī)療費(fèi)用×給付比例,被保險(xiǎn)人徐某某以有社會(huì)基本保險(xiǎn)身份投保,而且已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得非因惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,按照合同約定給付比例為100%,即被保險(xiǎn)人因二次住院治療,被告應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金45630.69元。2018年7月13日,原告徐某某向被告提出理賠申請(qǐng),要求被告按照保險(xiǎn)合同支付保險(xiǎn)金。2018年8月7日被告以被保險(xiǎn)人投保時(shí)已患頭頸部核磁共振檢查結(jié)果異常,而在投保時(shí)未告知,嚴(yán)重影響了公司的承保決定,對(duì)泰康健康優(yōu)享住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn),被告不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,同時(shí)提出解除45845648號(hào)保險(xiǎn)合同。原告認(rèn)為,被告泰康人壽咸寧中心支公司向原告徐某某簽發(fā)了保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)條款,雙方之間已形成人身保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。原告在投保時(shí)按保險(xiǎn)公司的要求進(jìn)行了體檢,保險(xiǎn)公司也未對(duì)原告的身體狀況進(jìn)行詢問,并且原告投保前頭頸部核磁共振檢查結(jié)果異常與此次申請(qǐng)理賠的風(fēng)濕性心臟病治療費(fèi)用沒有關(guān)聯(lián)性,故被告對(duì)45845648號(hào)保險(xiǎn)合同的解除缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。綜上所述,被告解除合同、拒不支付賠償金事由不能成立,其行為嚴(yán)重?fù)p害了原告的利益,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,根據(jù)《合法法》、《保險(xiǎn)法》、《民事訴訟法》等相關(guān)法律,特向貴院提起訴訟,請(qǐng)求法院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。
被告保險(xiǎn)公司辯稱,一、被答辯人在投保時(shí)未盡如實(shí)告知義務(wù),違反最大誠信原則。二、答辯人已就免責(zé)條款、特別注意事項(xiàng)等保險(xiǎn)合同內(nèi)容向投保人進(jìn)行了明確說明。三、被答辯人要求答辯人支付保險(xiǎn)金及逾期支付利息,缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。綜上所述,被答辯人要求答辯人進(jìn)行賠付缺乏事實(shí)和法律依據(jù),請(qǐng)求貴院依法駁回其全部訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí),本院認(rèn)定事實(shí)如下,2017年8月27日,原告徐某某作為投保人及被保險(xiǎn)人通過電子投保,與被告保險(xiǎn)公司簽訂了《保險(xiǎn)合同》,購買了泰康健康優(yōu)享住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(保險(xiǎn)合同號(hào)為:45845648),保險(xiǎn)期間本合同的保險(xiǎn)期間為1年,自本合同生效日零時(shí)開始,至保險(xiǎn)單上載明的保險(xiǎn)期間期滿日的24時(shí)止。本合同保險(xiǎn)期間屆滿,投保人若繼續(xù)投保本保險(xiǎn),則新續(xù)保險(xiǎn)合同的期間為新的保險(xiǎn)期間,有效期為1年,自新續(xù)保合同生效日零時(shí)開始,至新續(xù)保合同的保險(xiǎn)期間期滿日24時(shí)止。每次續(xù)保,均依此類推;非因惡性腫瘤住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金給付條件,如果被保險(xiǎn)人以有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保,且已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)獲得非因惡性腫瘤住院費(fèi)用補(bǔ)償,給付比例為100%;責(zé)任免除,因下列情形之一之導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的,我們不承擔(dān)給付住院費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。;1在中國境外的國家或地區(qū)接受治療;(2)未書面告知的既往史、本合同特別約定除外的疾??;……。保險(xiǎn)費(fèi)為每年823元,第一年的保險(xiǎn)期間為自2017年08月27日至2018年08月26日。原告徐某某向被告交納保險(xiǎn)費(fèi)。
2018年6月8日,原告徐某某經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、三尖瓣輕中度關(guān)閉不全、竇性心律、心功能Ⅲ級(jí)、中度肺高壓等疾病,當(dāng)天辦理了住院手續(xù)進(jìn)行手術(shù)治療,2018年7月3日出院,住院共26天。原告住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)98090.77元,通過社保報(bào)銷了56497.12元,另外自費(fèi)的41593.65元。2018年7月5日,原告徐某某在咸寧市中心醫(yī)院.同濟(jì)咸寧醫(yī)院住院治理風(fēng)心病瓣膜成形、修復(fù)術(shù)后,切口重癥感染等疾病。2018年7月28日出院,住院共23天。原告住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)19523.31元,通過社保報(bào)銷了10074.8元,大病賠付5411.5元,原告自費(fèi)的4037.01元。同年7月13日,原告徐某某向被告保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,同年8月7日,被告保險(xiǎn)公司作出《理賠決定通知書》,通知“因不履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)泰康健康優(yōu)享住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)我公司不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。解除45845648號(hào)保險(xiǎn)合同。”為此,原告訴至本院,請(qǐng)求判如所請(qǐng)。
同時(shí)查明,原告徐某某于2015年10月19日在咸寧市中心醫(yī)醫(yī)院對(duì)頭勁部進(jìn)行核磁共振檢查,檢查結(jié)果為左頂葉缺血灶。
本院認(rèn)為,原、被告訂立的保險(xiǎn)合同,是當(dāng)事人雙方的真實(shí)意思表示,合同內(nèi)容不違反法律規(guī)定,合法、有效。原告支付了保險(xiǎn)費(fèi),被告應(yīng)按約定賠償原告因住院治療產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。被告辯稱,原告投保前存在影響承保決定的健康狀況,而在投保時(shí)未書面告知,故依照保險(xiǎn)條款及相關(guān)法律規(guī)定,解除保險(xiǎn)合同,免除保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款,被告保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明其已經(jīng)履行法定“明確說明”義務(wù),也未按合同約定對(duì)原告既往病史進(jìn)行核實(shí),該免責(zé)條款對(duì)原告不產(chǎn)生法律效力。且原告核磁共振檢查出“左頂葉缺血灶、腰椎間盤突出癥、頸椎病”等疾病與其投保后住院治療的“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、三尖瓣輕中度關(guān)閉不全、竇性心律、心功能Ⅲ級(jí)、中度肺高壓、風(fēng)心病瓣膜成形、修復(fù)術(shù)后,切口重癥感染”非同種疾病,被告保險(xiǎn)公司也沒有證據(jù)證實(shí)二者之間具有因果關(guān)系,故被告決定解除保險(xiǎn)合同的決定,不符合法律規(guī)定和合同約定,應(yīng)認(rèn)定為無效。被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)責(zé)任。原告要求被告保險(xiǎn)公司承擔(dān)承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)逾期支付利息,因保險(xiǎn)合同對(duì)支付保險(xiǎn)金未約定支付期限,也未約定逾期付款違約責(zé)任,且被告保險(xiǎn)公司對(duì)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任存在異議,故本院對(duì)逾期利息不予支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條、第十條、第十四條、第十七條、最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋(二)第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:
一、被告保險(xiǎn)公司于本判決生效后十五日內(nèi)一次性賠付原告徐某某保險(xiǎn)金人民幣45630.66元。
二、駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)470元,原告承擔(dān)125元,由被告保險(xiǎn)公司承擔(dān)345元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省咸寧市中級(jí)人民法院。
審判員 陳鋼
書記員: 陳娜
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