上訴人(一審原告)：徐某某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，住上海市閔行區(qū)。
　　上訴人(一審原告)：徐某，男，xxxx年xx月xx日出生，回族，住上海市徐匯區(qū)。
　　上訴人(一審原告)：徐婕，女，xxxx年xx月xx日出生，回族，住上海市楊浦區(qū)。
　　被上訴人(一審被告)：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，住所地上海市靜安區(qū)。
　　法定代表人：丁強(qiáng)，院長。
　　委托訴訟代理人：黃承瑤，上海市康正律師事務(wù)所律師。
　　委托訴訟代理人：童劍云，上海市康正律師事務(wù)所律師。
　　上訴人徐某某、徐某、徐婕與被上訴人復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服上海市靜安區(qū)人民法院(2019)滬0106民初18739號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月5日立案后，依法組成合議庭，對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
　　徐某某、徐某、徐婕上訴請求：要求撤銷一審判決，依法改判支持上訴人一審全部訴請。事實(shí)和理由：上訴人家屬在被上訴人復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就醫(yī)治療時去世，是與被上訴人存在過錯有必然聯(lián)系，因此被上訴人理應(yīng)對此承擔(dān)責(zé)任，上訴人的訴請亦應(yīng)獲得支持。故一審判決無事實(shí)法律依據(jù)，應(yīng)予糾正。
　　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院答辯稱：不同意上訴人的上訴請求，同意一審判決。
　　徐某某、徐某、徐婕向一審法院起訴請求：1.判令復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院支付徐某某、徐某、徐婕醫(yī)療費(fèi)40,707.5元、護(hù)理費(fèi)650元、遺體清潔費(fèi)600元、喪葬費(fèi)58,205元、交通費(fèi)1,220元、死亡賠償金408,204元、精神損害賠償金20,000元，以上費(fèi)用共計529,586.5元；2.判令復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院支付徐某某、徐某、徐婕為本案訴訟支出的醫(yī)療損害鑒定費(fèi)7,000元；3.判令復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院退還徐某某、徐某、徐婕“指名專家手術(shù)費(fèi)”16,000元；4.本案訴訟費(fèi)由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院承擔(dān)。事實(shí)和理由：2016年10月3日，徐某某、徐某、徐婕方親屬馬愛莉因“突發(fā)失語七個半小時”入住上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，經(jīng)查為顱內(nèi)占位，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院建議由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院方張力主任會診。后，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院方沈雋醫(yī)生向徐某某、徐某、徐婕方推薦復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院方神經(jīng)外科鮑偉民教授擔(dān)任馬愛莉手術(shù)的主刀醫(yī)生，為此，徐某某、徐某、徐婕方按照沈雋醫(yī)生的指示向其支付“指名專家費(fèi)16,000元”。2016年10月20日，馬愛莉入住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院。同年10月26日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院方為馬愛莉施行手術(shù)。同年11月2日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院宣告馬愛莉臨床死亡。徐某某、徐某、徐婕認(rèn)為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院違法向徐某某、徐某、徐婕收取“指名專家手術(shù)費(fèi)”16,000元，且在診療過程中未履行告知義務(wù)，安排非手術(shù)醫(yī)師和患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，擅自更換手術(shù)主刀醫(yī)生，剝奪了患者及家屬的知情權(quán)。此外，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在術(shù)前已查出患者心臟存在主動脈瓣返流的情況下，未進(jìn)行進(jìn)一步檢查以確認(rèn)患者對手術(shù)是否耐受，亦未準(zhǔn)備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院于2016年10月25日出具的《病程記錄》、《術(shù)前小結(jié)與討論》載明手術(shù)類別為淺層組織手術(shù)，可能出現(xiàn)的意外及防范措施為術(shù)中注意保護(hù)功能區(qū)，但實(shí)際手術(shù)過程中復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院方未經(jīng)徐某某、徐某、徐婕同意擅自改變手術(shù)方案，將患者具有語言功能的腦組織一并切除，造成患者術(shù)后失語。在患者術(shù)后發(fā)生房顫的情況下，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院方未加大藥物用量，亦未安排心內(nèi)科醫(yī)生會診。綜上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在診療過程中存在嚴(yán)重醫(yī)療過錯，為維護(hù)自身合法權(quán)益，徐某某、徐某、徐婕遂訴至法院。
　　一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年10月3日，徐某某、徐某、徐婕親屬馬愛莉因“突發(fā)失語七個半小時”入住上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院。入院后診斷混合性腦卒中；高血壓3級，極高危；2型糖尿?。宦灾Ч苎着R床緩解期；白細(xì)胞減少癥。10月6日頭顱MRI(核磁共振)平掃提示左側(cè)額葉區(qū)局部團(tuán)片狀異常信號影，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓區(qū)散在缺血灶。10月10日頭顱增強(qiáng)MRI示左側(cè)額葉區(qū)局部團(tuán)片狀異常信號影，累及腦膜，考慮膠質(zhì)瘤可能性大；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓區(qū)散在缺血灶。徐某某、徐某、徐婕決定送上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。10月18日患者馬愛莉出院。
　　2016年10月18日，患者馬愛莉在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI示左額葉占位，考慮腫瘤。2016年10月20日，患者馬愛莉因“右面部抽搐、言語障礙3月”入住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院。據(jù)住院病案記載：查體：神志清，合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，言語稍模糊，伸舌右偏，右側(cè)面部輕微抽搐，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出。入院后診斷：①顱內(nèi)占位性病變；②高血壓?。虎?型糖尿??；④白細(xì)胞減少癥；⑤慢性支氣管炎。10月24日心超示輕中度主動脈瓣反流，左心收縮及舒張功能正常。10月26日患者馬愛莉在全麻下行左額顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)。術(shù)后予抗感染、止血、抗癲癇、降顱壓、營養(yǎng)支持等治療。10月27日患者馬愛莉神清，能遵囑，四肢肌力正常，出現(xiàn)失語。10月28日晨患者馬愛莉神志混亂、躁動。10月29日查頭顱CT示顱內(nèi)術(shù)后改變。胸部CT示兩肺紋理增多、雙肺少許墜積性改變。10月30日晨患者馬愛莉體溫38.1℃，心率104次/分，陣發(fā)性頻發(fā)房性早搏，能自行恢復(fù)竇性心律。停頭孢唑啉，予哌拉西林/他唑巴坦抗感染。10月31日患者馬愛莉嗜睡，呼之睜眼，能遵囑，四肢肌力正常，仍失語。查BNP(B型腦尿鈉肽)952pg/ml(參考值<300pg/ml)，D-二聚體8.3FEUmg/L(參考值≤0.55FEUmg/L)。床旁心電圖示竇性心動過速；陣發(fā)性房顫，部分見憚(蟬)聯(lián)現(xiàn)象；輕度ST改變。予美托洛爾、單硝酸異山梨酯及胺碘酮等藥物治療。同日病理診斷左額膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHOIV級)，11月1日上午九時患者馬愛莉出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，GCS(格拉斯哥昏迷評分)2-3-1。血壓126/82mmHg，心率100次/分，仍頻發(fā)陣發(fā)性房顫。雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍。負(fù)壓引流液培養(yǎng)革蘭陽性球菌，加用利奈唑胺抗感染?；颊唏R愛莉意識水平進(jìn)行性下降，16時GCS2-2-1，17時GCS1-1-1。22時40分血壓急降至54/30mmHg，予多巴胺、去甲腎上腺素治療。查血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，予以調(diào)快補(bǔ)液+擴(kuò)容，碳酸氫鈉注射糾正酸中毒。23時50分予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。11月2日4時18分患者馬愛莉出現(xiàn)心率減慢、脈搏細(xì)弱、肢體發(fā)涼等，予腎上腺素、胸外按壓等搶救措施，經(jīng)過30分鐘搶救，仍未見生命體征復(fù)蘇現(xiàn)象。11月2日4時50分，心電圖示直線波形，宣告臨床死亡。
　　本案在訴前調(diào)解階段，徐某某、徐某、徐婕對上海市徐匯區(qū)醫(yī)療損害鑒定結(jié)論不服，向法院申請重新鑒定。經(jīng)上海市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定，分析認(rèn)為：1.患者因左額葉占位就診，結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學(xué)、病理檢查證實(shí)，醫(yī)方對患者的膠質(zhì)瘤診斷正確，有手術(shù)適應(yīng)證；2.患者無心臟基礎(chǔ)疾患，根據(jù)術(shù)前心電圖、心臟超聲、血液學(xué)等檢查，提示心功能正常(射血分?jǐn)?shù)和舒張功能正常)，沒有依據(jù)表明存在心臟方面的手術(shù)禁忌癥；3.患者所施行的左額顱內(nèi)腫瘤切除，腫瘤位于語言功能區(qū)，術(shù)前已有語言障礙，術(shù)后出現(xiàn)失語為臨床合并癥，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的手術(shù)操作違反神經(jīng)外科常規(guī)；4.術(shù)后患者出現(xiàn)心律失常，醫(yī)方采用胺碘酮和心律平等藥物處置正確，而引流的腦脊液檢查細(xì)菌培養(yǎng)陽性，同時血象上升，降鈣素原增高，提示感染跡象，醫(yī)方給予抗感染對癥治療合理；5.依據(jù)現(xiàn)有送鑒病歷資料，考慮患者死亡根本原因?yàn)榭焖俜款潓?dǎo)致心力衰竭，心源性休克，此在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下難以完全預(yù)料和防范；6.醫(yī)方術(shù)者與患方的溝通不充分，與患方的心理期望值相差過大，同時醫(yī)方在多科室協(xié)同診療方面引以為戒，切實(shí)提高臨床的安全性。并據(jù)此作出認(rèn)定：1.本例不屬于對患者馬愛莉人身的醫(yī)療損害；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在溝通不充分的醫(yī)療過錯，但與患者馬愛莉的死亡不存在因果關(guān)系。
　　一審另查明，馬愛莉死亡時其父母已雙亡，其配偶為徐某某，其生前育有一子、一女，即徐某、徐婕。
　　一審法院認(rèn)為：公民合法的民事權(quán)益受法律保護(hù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險。侵權(quán)民事責(zé)任構(gòu)成的客觀要件是侵權(quán)損害事實(shí)、加害行為的違法性、違法行為與損壞結(jié)果之間有因果關(guān)系。由于醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性，醫(yī)療科學(xué)屬于生命科學(xué)領(lǐng)域，具有相當(dāng)復(fù)雜性并同時具有一定風(fēng)險性，故對于一起醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成醫(yī)療事故或存在醫(yī)療差錯，尚有賴于具有專業(yè)知識、經(jīng)驗(yàn)、技能的專家作出鑒定。本案中，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院對徐某某、徐某、徐婕親屬馬愛莉的醫(yī)療行為經(jīng)上海市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定，雖認(rèn)定馬愛莉病例不屬于對患者人身的醫(yī)療損害，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)療過錯與馬愛莉的死亡不存在因果關(guān)系，但該過錯客觀上影響了馬愛莉及徐某某、徐某、徐婕方對于手術(shù)的判斷與選擇，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)與其過錯相適應(yīng)的賠償責(zé)任。綜合考慮相關(guān)案情，法院酌定復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院賠償徐某某、徐某、徐婕30,000元。至于徐某某、徐某、徐婕訴請要求復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院退還“指名專家手術(shù)費(fèi)”16,000元，徐某某、徐某、徐婕方未提供證據(jù)證明復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收取過該費(fèi)用，對徐某某、徐某、徐婕相關(guān)訴訟請求，法院不予支持。判決：一、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院應(yīng)自判決生效之日起十日內(nèi)一次性賠償徐某某、徐某、徐婕30,000元；二、徐某某、徐某、徐婕的其他訴訟請求，不予支持。如果未按判決指定的期間給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
　　二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。一審認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
　　本院認(rèn)為，上訴人依法應(yīng)對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，上訴人須承擔(dān)不利后果。一審根據(jù)鑒定意見認(rèn)定復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在溝通不充分的過錯，但與馬愛莉的死亡不存在因果關(guān)系，遂根據(jù)本案實(shí)際酌定復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院賠償患者家屬相應(yīng)費(fèi)用，無不妥，本院予以維持。上訴人徐某某、徐某、徐婕對此不服，堅持其一審訴請。對此，本院認(rèn)為根據(jù)證據(jù)規(guī)則，上訴人并未能提供有效的證據(jù)證明院方的診療行為與患者死亡間存在因果關(guān)系的事實(shí)，亦未能提供確鑿的證據(jù)佐證一審所酌定的賠償數(shù)額有悖法律與事實(shí)，故本院對其要求對方賠償?shù)闹鲝?，亦不予支持?
　　綜上所述，徐某某、徐某、徐婕的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
　　駁回上訴，維持原判。
　　二審案件受理費(fèi)人民幣4,627.93元，由徐某某、徐某、徐婕負(fù)擔(dān)。
　　本判決為終審判決。
　　法官助理　　姜　翌

審判員：武之歌

書記員：王冬寅