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徐某某與中國人壽保險股份有限公司宜昌分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告徐某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住宜昌市西陵區(qū)。
委托代理人嚴(yán)江,湖北楚星律師事務(wù)所律師。(一般授權(quán)代理)
委托代理人魏其勝,系徐某某之夫,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住宜昌市西陵區(qū)。(一般授權(quán)代理)
被告中國人壽保險股份有限公司宜昌分公司(以下簡稱人壽保險宜昌公司),住所地宜昌市隆康路35號。
負責(zé)人蔡銘,該分公司總經(jīng)理。
委托代理人呂蘇平,湖北陳守邦律師事務(wù)所律師。(特別授權(quán)代理)

原告徐某某與被告人壽保險宜昌公司人身保險合同糾紛一案,本院于2017年3月28日立案受理后,依法適用簡易程序,由審判員劉曉蓉獨任審判,于2017年4月19日公開開庭進行了審理。原告徐某某的委托代理人童朝暉、被告王國慶到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明,2015年,中國人壽保險股份有限公司面向城鄉(xiāng)居民推出了一款與基本醫(yī)療、大病保險相銜接的《城鄉(xiāng)居民小額人身保險組合計劃》。并以《致廣大城鄉(xiāng)居民朋友的一封信》進行了宣傳推廣。中國人壽保險股份有限公司在《致廣大城鄉(xiāng)居民朋友的一封信》中邀約并承諾:該保險參保對象為:凡投保時年齡在80周歲以下、身體健康且參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的人員。保險期限為一年。保險費為每人每年100元。城鎮(zhèn)居民大病保險補充醫(yī)療的每人每年保險金額為5萬元。具體保險責(zé)任如下:被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)院住院診療,實際發(fā)生并支付的、符合城外居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按規(guī)定政策報銷后,或累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用達到8000元以上時,即開始享受大病補充醫(yī)療保險,與大病保險合同同步賠付。賠付比例如下:8千元-3萬元(含)部分為10%(與大病保險合同賠付60%)、3萬-5萬元(含)部分為20%(與大病保險合計賠付80%)、5萬元以上部分為30%(與大病保險合計賠付100%)。2015年11月2日,徐某某向人壽保險宜昌公司交納保險費100元,購買了上述小額人身保險一份。
自2016年10月7日至2017年1月6日間,徐某某因患子宮頸中分化鱗狀細胞癌,先后三次在宜昌市中心人民醫(yī)院住院治療40天,合計花費醫(yī)療費34248.39元。其中,基本統(tǒng)籌支付14115.46元,徐某某個人支付20132.93元。
徐某某向人壽保險宜昌公司申請理賠,人壽保險宜昌公司對徐某某個人自付的醫(yī)療費剔除不合規(guī)醫(yī)療費8220.19元后,向徐某某支付了理賠款391.27元【(20132.93元-8220.19元-8000元)×10%】。
2017年1月9日,人壽保險宜昌公司(甲方)與徐某某(乙方)又簽訂《理賠協(xié)議書》約定:一、甲方同意給付乙方保險金2000元;二、本協(xié)議涉及的保險合同的合同效力終止;三、乙方同意放棄該保險合同項下其他所有與本次保險事故相關(guān)之權(quán)利,并放棄就本次事故通過其他方式(包括但不限于訴訟、仲裁、投訴至監(jiān)管機關(guān)等)主張權(quán)利。四、……五、雙方對上述協(xié)議內(nèi)容無異議。本協(xié)議自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。之后,人壽保險宜昌公司履行該協(xié)議,向徐某某給付了2000元保險金。
同時查明,2016年12月13日,徐某某向人壽保險宜昌公司交納100元,購買了2017年度的該保險一份。該保險2017條款對大病保險補充醫(yī)療的賠付比例上調(diào)至了40%。
經(jīng)本院主持調(diào)解,雙方當(dāng)事人不能達成協(xié)議。
上述事實,有《小額人身保險專用收款收據(jù)》、《致廣大城鄉(xiāng)居民朋友的一封信》、出院記錄、醫(yī)療收費明細表、醫(yī)療費票據(jù)、《人身保險醫(yī)療、醫(yī)藥費核定單》、《理賠協(xié)議書》等及當(dāng)事人陳述在卷佐證,足以認定。

本院認為,徐某某與人壽保險宜昌公司之間的人身保險合同關(guān)系依法成立并有效,雙方所簽訂的《理賠協(xié)議書》系雙方真實意思表示,同樣合法有效。在保險期內(nèi)被保險人徐某某因患子宮頸中分化鱗狀細胞癌住院治療,人壽保險宜昌公司與徐某某就醫(yī)療保險金的賠付已經(jīng)達成一致意見,且已按照《理賠協(xié)議書》履行了賠付義務(wù)?,F(xiàn)徐某某就該醫(yī)療保險金向本院主張權(quán)利,不符合法律規(guī)定,本院依法不予支持。
綜上所述,依照《中華人民共和國合同法》第六十條及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定,判決如下:

駁回原告徐某某的訴訟請求。
本案受理費993元,適用簡易程序減半收取496.5元,由原告徐某某承擔(dān)。原告徐丹書以其經(jīng)濟困難為由申請免交訴訟費用,本院予以準(zhǔn)許。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

審判員  劉曉蓉

書記員:孫亮

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