上訴人（原審原告）張某某，女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，張家口市標準件廠退休工人，現(xiàn)住張家口市橋東區(qū)。
上訴人（原審原告）李某，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，無業(yè)，現(xiàn)住張家口市橋東區(qū)。
二上訴人委托代理人陳紹桐、張穎，河北思洋律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）中國人民解放軍第二五一醫(yī)院（以下簡稱二五一醫(yī)院），住所地張家口市橋東區(qū)建國路13號。
法定代表人柳勇，院長。
委托代理人常艷霞，河北海龍律師事務所律師。
委托代理人徐立泉，該院泌尿科主治醫(yī)生。

上訴人張某某、李某因醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服河北省張家口市橋東區(qū)人民法院（2015）東民初字第896號民事判決，向本院提起上訴，本院依法組成合議庭開庭進行了審理，上訴人張某某、李某及其委托代理人陳紹桐、張穎，被上訴人二五一醫(yī)院的委托代理人常艷霞、徐立泉到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
2015年10月23日，原審原告張某某、李某以醫(yī)療損害賠償糾紛為由，將原審被告二五一醫(yī)院訴至法院，請求判令被告賠償二原告：1、醫(yī)療費121879.16元，2、住院伙食補助費3410元，3、營養(yǎng)費3410元，4、護理費13921元，5、死亡賠償金444584元，6、交通費7000元，7、喪葬費用26204.5元，8、處理喪葬事宜產(chǎn)生費用1619元，以上共計622427.66元，9、精神損害撫慰金50000元，10、鑒定費15000元。依據(jù)鑒定結(jié)論死者從2015年3月31日-4月3日在251醫(yī)院的治療屬于誤診，××是前列腺癌，因為251醫(yī)院的疏忽大意，將前列腺癌誤診為前列腺增生，并且進行了前列腺增生手術(shù)，所以在這一階段所產(chǎn)生的所有費用都應該由251醫(yī)院承擔全部責任。4月23日-4月28日，此時醫(yī)院的病歷顯示死者還是前列腺增生，是因為第一次前列腺增生手術(shù)所產(chǎn)生的問題導致第二次住院進行的止血手術(shù)，是被告為了彌補第一次手術(shù)的錯誤而進行的補救，所以第二階段住院產(chǎn)生的所有費用，也應該由251醫(yī)院承擔全部責任。在診斷病歷顯示是前列腺增生的情況，證明251醫(yī)院是誤診，除了在附屬醫(yī)院和北京腫瘤醫(yī)院因為癌癥產(chǎn)生的費用外，都應當由251醫(yī)院承擔全部責任，而死者在251醫(yī)院第3、4次住院和附屬醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院因為治療癌癥產(chǎn)生的費用251醫(yī)院應當承擔40%的賠償責任，所以原告最后計算醫(yī)療費被告的第1、2次住院期間全部賠償，第3、4次以及腫瘤醫(yī)院、附屬醫(yī)院賠償40%，住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費也是前2次是全部賠付，后面的按照40%。訴訟請求的5、6、7、8按照40%主張，9、10按照100%主張，依據(jù)上述計算方式得出331294.58元。訴訟費和鑒定費要求對方承擔。
原審法院查明，張某某系李某妻子，李某為二人之子。2015年3月21日李某因尿頻、排尿困難在被告處住院治療，3月25日在被告處進行持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道綠激光前列腺氣化術(shù)，4月3日出院，出院診斷為前列腺增生、尿潴留。2015年4月23日李某在被告處住院治療。同日鑒別診斷：前列腺癌，行前列腺癌特異性抗原檢查，必要時行前列腺穿刺活檢。4月24日8時53分病歷示：擬今日下午急診在持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡下止血術(shù)?！痢粱颊呷朐汉蟛橛坞x前列腺特異性抗原20.496ng/mL↑、f-PSA/t-PSA0.056↓、總前列腺特異性抗原366ng/mL↑、不除外前列腺腫瘤可能，建議行B超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢明確診斷?！痢粱颊呒覍俳淮宄?，患者家屬表示理解待商量后再定。4月26日病歷示：因患者前列腺特異抗原較高，應行前列腺穿刺活檢明確診斷，不除外前列腺癌可能。與患者家屬商量，患者家屬認為患者為經(jīng)尿道綠激光前列腺氣化術(shù)后，現(xiàn)再行尿道膀胱鏡下止血，患者精神壓力較大，故暫不行B超引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢?，F(xiàn)恢復好后待出院休息一段時間后再考慮前列腺穿刺活檢?！痢粱颊呒覍僖庖姟?月28日李某出院，出院診斷為血尿、尿潴留、前列腺增生術(shù)后。2015年5月11日李某入住被告處，病歷示：初步診斷前列腺腫瘤、泌尿系感染、前列腺增生術(shù)后。5月12日病歷示：目前不除外前列腺腫瘤的可能。指示行前列腺磁共振、前列腺穿刺活檢及骨掃描。5月13日病歷示：查前列腺癌特異性抗原較上次入院時明顯偏高，且肛門指診示前列腺觸及硬結(jié)。目前考慮前列腺腫癌的可能性。指示盡快行前列腺磁共振、前列腺穿刺活檢。5月14日病歷示：定于今日下午行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，××患者家人交待，患者家屬同意目前處理。下午行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，活檢過程順利，患者無明顯不適。5月15日病歷示：繼續(xù)抗感染及對癥治療，待穿刺結(jié)果回報后再考慮下一步處理。5月15日病歷示：前列腺磁共振示:考慮前列腺癌并骨盆、腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，精囊腺、膀胱壁受侵。全身骨掃描:左側(cè)肩胛骨，右側(cè)鎖骨，第4腰椎，雙側(cè)髂骨，骶尾椎，左側(cè)坐骨，雙側(cè)髖臼，右側(cè)恥骨，考慮腫瘤多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。前列腺穿刺活檢示前列腺癌。診斷前列腺癌明確，處于T4期，可考慮行內(nèi)分泌治療?！痢粱颊呒胰私淮颊呒胰吮硎緮y片去北京會診，待結(jié)果回報后再考慮下一步處理。后李某在被告處治療至8月5日。李某于8月7日-8月13日在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院桓興分院住院治療。于8月13日-8月18日在河北北方學院附屬第一醫(yī)院進行治療，治療無效，于2015年8月18日因前列腺癌，雙肺，肝臟，骨盆及腹腔淋巴結(jié)等多器官轉(zhuǎn)移，××，陰溝腸桿菌性泌尿感染，銅綠假單胞菌性敗血癥，××克雷伯桿菌（亞種）性敗血癥所致多臟器功能衰竭，在河北北方學院附屬第一醫(yī)院死亡。李某在被告處住院治療2015年3月31日-4月3日支出醫(yī)療費19717.1元，4月23日-4月28日支出醫(yī)療費7385.47元，5月11日-6月9日支出醫(yī)療費16406.43元，6月9日-8月5日支出醫(yī)療費35695.07元。在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院桓興分院8月7日-8月13日支出醫(yī)療費28962.51元，河北北方學院附屬第一醫(yī)院8月13日-8月18日支出醫(yī)療費13712.57元。訴訟中原告申請對：1、被告的診療行為是否存在過錯進行司法鑒定。2、被告對李某的診療過錯行為與原告的損害后果是否有因果關(guān)系，如有因果關(guān)系對其參與度進行鑒定。雙方選取北京華夏物證鑒定中心進行鑒定。該中心于2016年6月22日出具的華夏物鑒中心（2016）醫(yī)鑒字第258號司法鑒定意見書，認為：根據(jù)鑒定材料記載，2015年3月21日李某因尿頻、排尿困難半月加重1天到二五一醫(yī)院就診，B超測膀胱余尿量約156ml，肛門指診前列腺Ⅲ度大，質(zhì)中，無壓痛，未觸及硬結(jié)，初步診斷為前列腺增生、尿潴留，為鑒別診斷行前列腺癌特異性抗原檢查，待檢查結(jié)果完善后決定具體治療方案。根據(jù)當日檢查結(jié)果，前列腺特異性抗原檢查指標均異常，應當高度懷疑前列腺癌的可能性，建議行前列腺穿刺活檢予以確診。但在2015年3月24日術(shù)前討論記錄中，卻記載診斷前列腺增生明確，前列腺增生合并膀胱出口梗阻，有手術(shù)指征，未注意到前列腺特異性抗原檢查結(jié)果，存在誤診。根據(jù)李某的醫(yī)療過程，可認定其于2015年3月21日在二五一醫(yī)院住院時已患有前列腺癌，并合并膀胱出口梗阻。參考上述醫(yī)學文獻，××的手術(shù)方式是將前列腺全部切除，而二五一醫(yī)院所行手術(shù)僅切除前列腺增生組織，××治療原則，存在誤治。審查二五一醫(yī)院對李某2015年4月23日至2015年8月13日的診療行為未見違反診療常規(guī)之處。根據(jù)李某的生前醫(yī)療過程，我們認為河北北方學院附屬第一醫(yī)院對李某的死亡診斷明確，其死亡原因為前列腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移及其并發(fā)所致多臟器功能衰竭。二五一醫(yī)院誤診、誤治的醫(yī)療過錯行為，致使李某未得到及時有效治療，與其死亡結(jié)果之間存在因果關(guān)系。因果關(guān)系的參與度問題是法醫(yī)學鑒定的難點之一，在科學技術(shù)層面都有不同的觀點，從法醫(yī)學鑒定的技術(shù)層面準確劃分責任比例是較為困難的。由于大多前列腺癌合并膀胱出口梗阻已屬于癌癥晚期，失去了前列腺癌的根治機會，××因素所致，醫(yī)療過錯行為的參與度（責任程度）以次要責任為宜。鑒定意見：二五一醫(yī)院對李某的診療行為存在過錯，該過錯與李某的死亡存在因果關(guān)系，因果關(guān)系的參與度（責任程度）以次要責任為宜。原告對該鑒定意見書的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性均無異議，鑒定意見中的證明目的有因果關(guān)系無異議，因果關(guān)系的參與度原告主張40-50。被告對鑒定意見有異議，該份鑒定意見前后矛盾，所作出的結(jié)論沒有合法依據(jù)，更沒有合法理由。1、該份鑒定意見書第14頁第2段中認為我院存在誤診，對此我院堅決否認，從多次的病歷明確無誤地記載李某前列腺大小體積超過正常體積的4倍之多，正常體積是20，而李某是96，而且病歷中多次的尿動力學檢查，以及B超等各項檢查，病歷記載了前列腺梗阻明確，而且癥狀明顯，尿頻、尿急、尿痛、尿潴留。而鑒定結(jié)論認可我院病歷中記載的這些數(shù)字，卻要認定存在誤診，這是明顯違背客觀事實。2、認定存在誤治也是明顯錯誤的，鑒定結(jié)論第12頁分析說明一段明確指出治療的方式有1是等待觀察，2是根治性前列腺切除術(shù)，適用于T1和T2型腫瘤，鑒定意見的結(jié)論李某是T4型腫瘤，全身無處不轉(zhuǎn)移，在這種情況下認定我院沒有行切除術(shù)，所以誤治，明顯是錯誤的邏輯和錯誤的結(jié)論?！痢寥送纯?，增加治療費用，而無益于治療，但是鑒定意見卻用這樣的邏輯來認定我院誤治，我院無法接受，最后1頁結(jié)論部分第2段開始是敘述因果關(guān)系的參與度比例是司法鑒定困難的事情，之后認定我院承擔次要責任，這份結(jié)論該有的內(nèi)容卻沒有，應該有如果認定我院遲延診治一個月，延誤了李某的治療或者加速了李某的死亡，這樣的因果關(guān)系導致李某死亡，而這個鑒定結(jié)論，洋洋灑灑一共14頁，卻只字未提延誤一個月的治療，癌細胞的擴散，加重前列腺癌的發(fā)展，死亡的加速，訴說了一些鑒定的苦衷，得出這么一個結(jié)論，原告的申請是因果關(guān)系鑒定，從這份結(jié)論中無法看出有因果關(guān)系推定，存在誤治明顯違反診療規(guī)范，因此該份結(jié)論不客觀、不科學。3、該份鑒定書認定我院在第4次住院沒有對前列腺作出診斷是錯誤的，我只能說這個結(jié)論認定的也僅僅是法律事實，事實上李某在住院期間多次拒絕內(nèi)分泌治療，8次拒絕鍶治療，即止痛治療，這個過程已能證明當時處于××狀的李某也拒絕超聲引導下的活檢穿刺，這才是延誤治療的真正原因。盡管這樣就如該份鑒定結(jié)論所說，××癥，我院堅決否認一個月會加速李某的死亡，××癥特點是極其緩慢的、隱秘的。我院的診療行為與李某的死亡無因果關(guān)系。被告申請重新鑒定，原告同意重新鑒定。雙方選取北京明正司法鑒定中心進行鑒定，該中心于2016年7月20日向法院回函以委托鑒定要求超出本機構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力為由，對法院委托不予受理。原告支出鑒定費15000元。
原審法院認為，原告因疾病到被告處治療，雙方形成了醫(yī)療服務關(guān)系。原告主張其在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員有過錯，應由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。對于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員在診療活動中是否有過錯，是個科學的問題，需要由專門的鑒定機構(gòu)進行鑒定。原、被告雙方選取北京華夏物證鑒定中心進行鑒定，該中心出具了書。被告申請重新鑒定，原告同意重新鑒定。雙方選取北京明正司法鑒定中心進行鑒定。該中心于2016年7月20日向法院回函以委托鑒定要求超出本機構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力為由，對法院委托不予受理。故法院對華夏物鑒中心（2016）醫(yī)鑒字第258號司法鑒定意見予以采信。鑒定意見認為李某2015年3月31日-4月3日在被告處住院治療存在誤診、誤治，故原告主張的此期間的損失，被告應予賠償。損失有支出的醫(yī)療費19717.1元、住院伙食補助費30元/天×13天=390元、營養(yǎng)費30元/天×13天=390元、護理費117元/天×13天=1521元。交通費酌情支持300元。鑒定意見認為由于大多前列腺癌合并膀胱出口梗阻已屬于癌癥晚期，失去了前列腺癌的根治機會，××因素所致，故原告主張死亡賠償金酌情支持10%，即26152元/年×17年×10%=44458元。原告主張的喪葬費用和處理喪葬事宜產(chǎn)生費用是因李某死亡支出的，與被告的診療行為無因果關(guān)系，故不予支持。精神損害撫慰金酌情支持3000元。為查明案情，原告支出的鑒定費15000元，被告應予負擔。鑒定意見認為審查二五一醫(yī)院對李某2015年4月23日至2015年8月13日的診療行為未見違反診療常規(guī)之處，故對原告其他訴訟請求不予支持。以上被告應賠償原告的損失有：醫(yī)療費19717.1元、住院伙食補助費390元、營養(yǎng)費390元、護理費1521元、交通費300元死亡賠償金44458元、精神損害撫慰金支持3000元、鑒定費15000元，以上共計84776元。遂判決:一、被告中國人民解放軍第二五一醫(yī)院于本判決生效之日起十五日內(nèi)賠償原告張某某、李某醫(yī)療費19717.1元、住院伙食補助費390元、營養(yǎng)費390元、護理費1521元、交通費300元、死亡賠償金44458元、精神損害撫慰金支持3000元、鑒定費15000元，以上共計84776元。二、駁回原告張某某、李某的其他訴訟請求。
二審查明的事實與原審無異。

本院認為，張某某、李某上訴要求二五一醫(yī)院依法應承擔李某在其處第一次、第二次住院治療的全部費用。因死者李某第一次住院治療發(fā)生的費用一審判決已經(jīng)支持。對于李某發(fā)生的第二次住院治療費用，因二五一醫(yī)院在第二次對李某的診斷中，將李某的病情診斷為前列腺癌并進行了相關(guān)的檢查、治療，并××家屬進行了告知，鑒定意見亦認為二五一醫(yī)院對李某的2015年4月23日至2015年8月13日的診療行為未見違反常規(guī)之處，故一審法院對張某某、李某的該項請求未予支持并無不妥，本院對上訴人的該項主張不予支持。張某某、李某上訴要求二五一醫(yī)院應按責任比例40%承擔死者李某在其處（第三次、第四次及第五次住院治療）、北京腫瘤醫(yī)院、張家口附屬第一醫(yī)院治療疾病所產(chǎn)生的全部費用及死亡賠償金。因上訴人主張的上述診療費用二五一醫(yī)院不存在過錯，上訴人認為鑒定意見出具的二五一醫(yī)院對李某的死亡承擔次要責任，二五一醫(yī)院即應對上述費用承擔相應的賠償責任的依據(jù)不足。一審法院結(jié)合李某自身的病情因素、鑒定意見中對二五一醫(yī)院就李某第一次診療因果關(guān)系參與度的陳述意見，判決二五一醫(yī)院不承擔死者李某治療疾病的上述費用及酌情支持10%的死亡賠償金具有事實依據(jù)，本院對上訴人的該項主張不予支持。張某某、李某上訴稱二五一醫(yī)院應全額支付精神撫慰金。因根據(jù)最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》規(guī)定的精神，精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)侵權(quán)人的過錯程度確定，故一審法院酌情支持二上訴人精神撫慰金3000元具有法律依據(jù)，本院對上訴人的該項主張不予支持。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件審理費6270元，由張某某、李某負擔。
本判決為終審判決。

審　判　長　　馬瑞云 代理審判員　　宋凱陽 代理審判員　　閆　格

書記員：田佳