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張某某與中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告張某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,無職業(yè),住黑龍江省富??h。
委托代理人宋麗融,黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號。統(tǒng)一社會信用代碼91230200702602751H。
法定代理人王某,該公司總經(jīng)理。
委托代理人王巍,該公司法律顧問。

原告張某某與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險公司)保險合同糾紛一案,本院受理后,依法適用普通程序組成合議庭公開開庭進行了審理。原告張某某的委托代理人宋麗融、被告人壽保險公司的委托代理人王巍到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張某某訴稱,2016年9月13日,我在被告人壽保險公司購買了一份“吉祥卡(B款)”的保險,保險金額包括意外傷害保險金35,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額5,000.00元。2016年10月26日12時許,我在富??h富裕鎮(zhèn)新華街杏花春飯店前發(fā)生交通事故,經(jīng)公安機關(guān)認(rèn)定我在本次事故中無責(zé)任。后我被送往富??h人民醫(yī)院接受治療,診斷為“右脛骨平臺骨骨折”,經(jīng)齊齊哈爾和平醫(yī)院司法鑒定中心鑒定為九級傷殘。事故發(fā)生后,我多次向被告人壽保險公司申請理賠未果,故訴至法院,請求法院判令被告支付意外傷害保險金35,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額5,000.00元,共計人民幣40,000.00元。
原告張某某為實現(xiàn)訴訟目的,向本院提交證據(jù)如下:
證據(jù)一、道路交通事故認(rèn)定書,欲證實原告于2016年10月26日發(fā)生意外。
證據(jù)二、醫(yī)藥費票據(jù)、診斷和用藥明細,欲證實原告住院期間的實際花費和診療過程。
證據(jù)三、齊齊哈爾和平醫(yī)院司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書,欲證實原告?zhèn)麣埦偶墶?br/>證據(jù)四、保險合同,欲證實原告在被告處投有一份意外險,保險責(zé)任為意外傷害35,000.00元,意外醫(yī)療5,000.00元。
被告人壽保險公司對張某某提交的證據(jù)真實性均無異議。但認(rèn)為按照保險條款的約定,醫(yī)療費部分已另案訴訟,由第三方實際給付,其公司不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。對于傷殘僅同意給付意外傷害保險金額35,000.00元的20%,即7,000.00元。根據(jù)原告提供的保險合同可以充分證實,原被告之間的合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系及履行的具體方式,本案案由也為合同糾紛,所以合同約定的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)予以采納。
被告人壽保險公司辯稱,根據(jù)我公司與原告簽訂保險合同條款內(nèi)容,約定了原告意外受傷后應(yīng)按照保險行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的賠償計算方式以及具體的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)來確定原告所受傷害是否構(gòu)成傷殘等級,并按照等級所對應(yīng)的給付比例進行實際賠付。原告主張理賠金額應(yīng)為保險單上的全額,并無相關(guān)證據(jù)證實我公司對于合同中爭議的保險條款沒有盡到明確的說明和告知義務(wù)。因此,本案應(yīng)適用合同條款內(nèi)容作為理賠的依據(jù)。關(guān)于醫(yī)療費部分,因本起事故存在第三方侵權(quán),醫(yī)療費部分已由實際侵權(quán)人全額給付,不存在損失,該部分損失系財產(chǎn)損失,不適用重復(fù)補償原則。因此,我公司不應(yīng)承擔(dān)該部分的給付責(zé)任。
被告人壽保險公司向本院提交中國人壽保險股份有限公司國壽安心意外傷害保險(B)型利益條款證據(jù)一份,欲證實發(fā)生保險合同糾紛時應(yīng)按照該標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
原告張某某對此份證據(jù)不予認(rèn)可,因原告在購買保險合同時被告并未向原告出示該條款,在保險合同中亦未記載該條款,故不應(yīng)在發(fā)生保險責(zé)任時按照未向原告出示的保險條款進行賠償。
根據(jù)能夠確認(rèn)的證據(jù)并參照當(dāng)事人的陳述,本院確定本案事實如下:
原告張某某于2016年9月13日在被告人壽保險公司投保了一份意外傷害保險,即“吉祥卡(B款)”保險卡,保險金額包括意外傷害保險金35000元、意外傷害醫(yī)療保險金額5,000.00元。保險期限為2016年9月13日至2017年9月12日,保險費為100.00元。2016年10月26日12時許,原告張某某在富??h富裕鎮(zhèn)新華街杏花春飯店前發(fā)生非本人責(zé)任交通事故。張某某受傷后被送往富??h人民醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為:“右脛骨平臺骨骨折”,住院治療65天,于2016年12月30日出院。后原告張某某向富裕縣人民法院提起訴訟,并申請對其傷殘等級進行鑒定,經(jīng)齊齊哈爾和平醫(yī)院司法鑒定中心進行鑒定,原告張某某被評定為九級傷殘等級。

本院認(rèn)為,原告張某某與被告人壽保險公司簽訂的保險合同,其中保險條款系保險公司單方提供的格式條款,按照合同法和保險法規(guī)定,對格式條款發(fā)生爭議的,應(yīng)按通常理解予以解釋,對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。按通常理解,除保險合同約定的免責(zé)條款的若干種情形外,被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生意外傷害,保險公司及應(yīng)支付意外傷害保險金及意外傷害醫(yī)療保險金。原告張某某在意外傷害中構(gòu)成傷殘,被告應(yīng)賠付原告意外傷害保險金35,000.00元。因原告醫(yī)療費超出了與被告簽訂的保險合同約定的5,000.00元數(shù)額,故其訴訟請求應(yīng)予支持。被告人壽保險公司辯稱原告張某某因交通肇事受傷,其相關(guān)經(jīng)濟損失已由對方當(dāng)事人支付,被告不應(yīng)再支付相關(guān)保險賠償,其主張于法無據(jù),本院不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十條之規(guī)定,判決如下:

被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司于判決生效后10日內(nèi)賠付原告張某某意外傷害保險金35,000.00元、意外傷害醫(yī)療保險金額5,000.00元。
如被告未按本判決指定期間履行金錢給付義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費800.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市市中級人民法院。

審判長 賈智剛
審判員 劉艷
人民陪審員 蓋文

書記員: 關(guān)瑩

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