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張某某與中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司人壽保險合同糾紛一案民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:張某某,女,xxxx年xx月xx日出生,住黑龍江省克東縣。
委托訴訟代理人:張秀軍,男,xxxx年xx月xx日出生,住黑龍江省克東縣。
被告:中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司,住所地黑龍江省克東縣。
負責(zé)人:李得秋,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:任峰,黑龍江普仁律師事務(wù)所律師。

原告張某某與被告中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司人壽保險合同糾紛一案,本院于2018年4月10日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告張某某委托訴訟代理人張秀軍、被告中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司委托訴訟代理人任峰到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
張某某向本院提出訴訟請求:1、請求判令中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司(以下簡稱:克東人壽公司)給付保險金100,000.00元;2、承擔(dān)本案的訴訟費用。事實及理由:2017年3月份,原告張某某向克東人壽公司投保一份險種為《無憂一生重大疾病保險》,原告交保費3,310.00元,交費期限為20年,并簽訂一份保險合同。2017年7月31日,原告陪孩子去哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢查甲狀腺時順便給自己做了一個甲狀腺B超,發(fā)現(xiàn)有腫物,當時醫(yī)生說三個月后再復(fù)查。因原告感覺不放心,于2017年10月10日到天津腫瘤醫(yī)院進一步檢查,醫(yī)生以甲狀腺腫物收入院,并進行了手術(shù)治療,2017年10月18日病理診斷為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。出院后原告找到被告申請理賠,克東人壽公司以觀察期內(nèi)出險為由拒絕按保險合同條款規(guī)定給付重大疾病保險金,只是退還保險費3,310.00元,并解除保險合同。因被保險人只是在觀察期內(nèi)做了一個甲狀腺B超檢查并未明確診斷,明確診斷時間應(yīng)是在病理報告出來后才能認定確認是否為惡性腫瘤。且入院時間及病理報告時間均超出了合同規(guī)定的180天觀察期,克東人壽公司應(yīng)按合同給付原告張某某保險賠償金。故原告訴至法院,請求法院依法判令被告給付保險理賠金。
克東人壽公司辯稱,1、原告在被告公司投保的《無憂一生重大疾病保險》第二條第四款規(guī)定:“在本合同有效期內(nèi),我們承擔(dān)如下保險責(zé)任:重大疾病保險金被保險人自本合同生效(或最后復(fù)效)之日起180日內(nèi)因疾病,初次被確診患有本合同約定的重大疾病,我們按所交保險費(不計利息)給付重大疾病保險金,本合同終止?!惫t(yī)大二院2017年7月31日《超聲報告單》診斷顯示,原告的甲狀腺雙側(cè)葉實性團塊,級別已達到T1-RADS4A級(按照通常的診療規(guī)范判斷,惡性腫瘤的概率為5%-50%),醫(yī)生在檢查報告單中醫(yī)囑建議進行“超聲引導(dǎo)下穿刺活檢”。但是原告始終拒絕提供超聲引導(dǎo)下穿刺活檢”的檢查報告,該隱匿證據(jù)的行為原告一方拒絕回答,故被告有理由相信和認為原告在雙方約定的觀察期內(nèi)患惡性腫瘤。2、同樣在雙方約定的180天觀察期內(nèi),原告于2017年9月19日在天津市腫瘤醫(yī)院又做了一次超聲波檢查,診斷結(jié)果為“甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)伴鈣化T1-RADS5級(考慮惡性)”,甲狀腺左葉多發(fā)實性結(jié)節(jié)T1-RADS5級(惡性待除外),根據(jù)以上兩次檢查的證據(jù),雖然無法認定原告是“帶病投?!?,但可認定原告的惡性腫瘤是雙方約定的180天觀察期內(nèi)發(fā)病是毫無異議的。3、原告未按約定履行如實告知義務(wù),原告否認存在家族病史,而原告自己提供的天津市腫瘤醫(yī)院的病歷中記載,原告本人有過敏史,母親、哥哥均患有甲狀腺病史。原告的哥哥在2017年3月被查出患有甲狀腺癌,原告隨后到被告公司進行投保,雖然無法確定原告屬于“帶病投保,但是依舊可以認定原告沒有履行如實告知的法律義務(wù)。
本院組織當事人進行證據(jù)交換和質(zhì)證,對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷為佐證,對有爭議的證據(jù)和事實,本院認定如下:投保人張某某作為被保險人,于2017年3月22日在克東人壽公司投保了險種為:“人保壽險無憂一生重大疾病保險一份。保險單(xxxxxx)載明:“投保人張某某,被保險人張某某,保險年限保終身,基本保額100,000.00元,保費每年3,310.00元,交費年限20年,身故保險受益人劉賀。保險合同成立及生效日為2017年3月23日。克東人壽公司并給投保人簽發(fā)了保險單,張某某亦按約向克東人壽公司如期交納了保險費。2017年7月31日,原告去哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院作了甲狀腺B超查檢,發(fā)現(xiàn)有腫物,醫(yī)生告知三個月后再復(fù)查。原告于2017年10月10日到天津腫瘤醫(yī)院進一步檢查,醫(yī)生以甲狀腺腫物收入院,并進行了手術(shù)治療,2017年10月18日病理診斷為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。出院后原告于2018年3月5日找到被告申請理賠,克東人壽公司以觀察期內(nèi)出險為由拒絕按保險合同條款規(guī)定給付重大疾病保險金,只是退還保險費3,310.00元,并解除保險合同。
投保人張某某在辦理保險事宜過程中,保險公司要求投保人在“告知事項”中抄寫相關(guān)風(fēng)險提示內(nèi)容文字及要求投保人“投保人聲明”欄目處簽名。投保人及被保險人的簽名行為是在該公司承辦該保險業(yè)務(wù)員提出要求的提示下進行的,其并未有相應(yīng)證據(jù)證明克東人壽公司履行足夠的說明義務(wù)。在被保險人張某某與克東人壽公司辦理投保過程中,保險人未對被保險人進行體檢,說明對被保險人投保的狀況予以認可,而且證明被保險人已符合了保險公司的承保要求,所以,被保險人符合了投保的條件。其后,投保人辦理保險事宜中,對被保險人是否履行了如實告知義務(wù)的問題,克東人壽公司提供的2018年3月13日的談話筆錄,被談話人楊麗杰稱其丈夫張秀軍于2017年3月份得了甲狀腺癌,張某某與張秀軍系親兄妹關(guān)系,張秀軍確診患有癌癥的時間是2017年3月份,而張某某投保的時間也是3月份,但沒有相應(yīng)證據(jù)證實張秀軍患病時間與張某某投保時間的前后順序,也沒有其他證據(jù)證實張某某母親患有甲狀腺疾病,即張某某家族具有遺傳病史?;?,對保險公司的此項抗辯理由及所提供的證據(jù)不具合理性,對此不予采信。

本院認為,張某某與克東人壽公司簽訂的“人保壽險無憂一生重大疾病保險”保險合同,系雙方當事人自愿訂立而形成,其意思表示真實,合同的內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強制性、效力性規(guī)定,故該保險合同應(yīng)認定為有效??藮|人壽公司在辦理該投保過程中,雖然投保人及被保險人在免責(zé)條款、風(fēng)險事項、健康告知說明欄目中予以簽名。但沒有證據(jù)證明,保險業(yè)務(wù)員深入、細致完全履行了說明提示義務(wù)。本案爭議的焦點為被保險人是否是在保險合同規(guī)定的180內(nèi)患有保險合同規(guī)定的重大疾病??藮|人壽公司提出“哈醫(yī)大二院2017年7月31日《超聲報告單》診斷顯示,原告的甲狀腺雙側(cè)葉實性團塊,級別已達到T1-RADS4A級(按照通常的診療規(guī)范判斷,惡性腫瘤的概率為5%-50%),醫(yī)生在檢查報告單中醫(yī)囑建議進行“超聲引導(dǎo)下穿刺活檢”。但是原告始終拒絕提供超聲引導(dǎo)下穿刺活檢”的檢查報告,該隱匿證據(jù)的行為原告一方拒絕回答,故被告有理由相信和認為原告在雙方約定的觀察期內(nèi)患惡性腫瘤?!钡目罐q意見,該報告單只是醫(yī)學(xué)影像診斷,同時該報告單中也載明“此報告僅供醫(yī)生參考,不做法律依據(jù)”的內(nèi)容,也就是說明該醫(yī)學(xué)影像資料可作為醫(yī)生確診病情的輔助手段,而不是確診病人患有該種疾病的鑒定結(jié)論。雖然該超聲報告單中載有“建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢”的建議內(nèi)容,但是否作此項檢查應(yīng)由醫(yī)生確定及尊重患者張某某本人意愿,原告稱醫(yī)生讓其三個月后復(fù)查,克東人壽公司也未提供出相應(yīng)證據(jù)證實原告在此之后做過相應(yīng)檢查,被告不能憑建議內(nèi)容推斷出原告隱匿“超聲引導(dǎo)下穿刺活檢”的檢查報告的事實,故對克東人壽公司的此項抗辯意見不予采納。
對被告提出的“同樣在雙方約定的180天觀察期內(nèi),原告于2017年9月19日在天津市腫瘤醫(yī)院又做了一次超聲波檢查,診斷結(jié)果為“甲狀腺右葉實性結(jié)節(jié)伴鈣化T1-RADS5級(考慮惡性)”,甲狀腺左葉多發(fā)實性結(jié)節(jié)T1-RADS4級(惡性待除外),根據(jù)以上兩次檢查的證據(jù),雖然無法認定原告是“帶病投保”,但可認定原告的惡性腫瘤是雙方約定的180天觀察期內(nèi)發(fā)病是毫無異議的?!钡目罐q意見,原告在2017年9月19日在天津市腫瘤醫(yī)院的超聲波檢查,此項檢查仍為醫(yī)學(xué)影像資料,不能作為確診此項疾病的診斷。2017年10月25日的天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院甲狀腺腫瘤病理報告單中載明,收到病理的日期為2017年10月18日,報告單出具時間為2017年10月25日,同時確診原告患有甲狀腺癌。也就是說本案所涉及的確診重大疾病的確認時間,應(yīng)以醫(yī)院出具的病理報告單為準。故對被告的此項抗辯意見,本院不予采信。
綜上,張某某與克東人壽公司訂立的保險合同合法有效,按照“誠信”原則,保險公司應(yīng)履行賠付責(zé)任,故對張某某提出的給付重大疾病保險金的訴訟請求應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第一百零七條,《中華人民共和國保險法》第十四條、第十六條、第十七條,《最高人民法院〈關(guān)于適用中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第六條之規(guī)定,判決如下:

中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付張某某重大疾病保險金100,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費2,300.00元,減半收取1,150.00元,由中國人民人壽保險股份有限公司克東縣支公司負擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

審判員 丁懷東

書記員: 李佳

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