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張某與平安養(yǎng)老保險股份有限公司人身保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

  原告:張某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市奉賢區(qū)。
  委托訴訟代理人:徐衛(wèi)紅,上海徐衛(wèi)紅律師事務(wù)所律師。
  被告:平安養(yǎng)老保險股份有限公司,住所地中國(上海)自由貿(mào)易實驗區(qū)陸家嘴環(huán)路XXX號XXX樓、XXX樓。
  法定代表人:甘為民,董事長。
  委托訴訟代理人:葛景霞,北京市隆安律師事務(wù)所上海分所律師。
  委托訴訟代理人:劉小根,北京市隆安律師事務(wù)所上海分所律師。
  原告張某與被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司人身保險合同糾紛一案,本院于2019年6月3日立案后,依法適用簡易程序,于2019年6月26日公開開庭進行了審理。原告張某及其委托訴訟代理人徐衛(wèi)紅、被告委托訴訟代理人葛景霞均到庭參加了庭審。審理中,雙方申請庭外協(xié)商,但協(xié)商不成。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
  原告張某向本院提出訴訟請求:1.確認被告解除雙方簽訂的編號為PC0200AXXXXXXXXX、PC0200AXXXXXXXXX的人身保險合同的行為無效;2.被告給付保險金200,000元。事實和理由:2017年5月25日,原告通過網(wǎng)絡(luò)與被告簽訂《保險單》,向被告投保了“平安上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險”,保險合同號為PC0200AXXXXXXXXX、PC0200AXXXXXXXXX,保險期間為2017年5月25日至2019年5月25日。2018年12月,原告在體檢中被發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”,經(jīng)進一步治療診斷,為“甲狀腺乳頭微小癌”。原告經(jīng)積極治療后向被告提出理賠申請,并配合被告提供各類資料,被告審核后,于2019年2月26日向原告出具《理賠決定通知書》,作出了“解除被保險人張某的保險合同并退還保險費”的結(jié)論,理由系原告“存在不實告知足以影響被告的承保決定”。原告認為,原告在投保中并不存在“故意不如實告知”的事實,被告的拒絕理賠明顯違反了保險合同的約定,侵犯了原告的合法權(quán)益,故原告特向貴院起訴,望貴院依法裁決。
  被告辯稱,不同意原告的訴請。原告是在知曉自己身體有結(jié)節(jié)的情況下先在被告處購買保險,再做繼續(xù)檢查,原告沒有履行如實告知義務(wù),被告有權(quán)解除原、被告之間的合同并不承擔支付保險金的責任。
  當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人提交的證據(jù),本院認定如下:原告提供的原告身份證復印件、被告企業(yè)信息、保險單、保險條款、解除保險合同通知,本院均予以認定;微信聊天記錄、姚潔的投保及理賠材料,與本案無關(guān),本院不予認定;就診病歷、超聲檢查報告單、彩色多普勒超聲報告單、出院小結(jié),本院予以認定;原告就醫(yī)記錄、2017年、2018年、2019年體檢報告,本院予以認定。被告提供的后臺管理系統(tǒng)截圖,原告對其勾選無異議,本院予以認定。
  本院經(jīng)審理認定事實如下:2017年5月25日,原告張某作為投保人及被保險人向被告平安養(yǎng)老保險股份有限公司投保平安上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險等,(保單號PC0200AXXXXXXXXX、PC0200AXXXXXXXXX),保險金額為200,000元,保險期間自2017年5月25日零時起至2018年5月24日二十四時止。平安上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險條款,第九條明確說明與如實告知:訂立本合同時,本公司會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除本公司責任的條款,本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問,投保人應(yīng)當如實告知。如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的,本公司有權(quán)解除本合同。如果投保人故意不履行如實告知義務(wù),對于本合同解除前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的,對于解除本合同前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔給付保險金的責任,但應(yīng)當退還保險費。第十一條,除依法另行指定外,本合同保險金受益人為被保險人本人。
  涉案保險人于投保系統(tǒng)中列明詢問事項:02.您是否正在或曾經(jīng)患有XXX疾病或有下列情況:身體任何部位的良性腫瘤、結(jié)節(jié)、腫塊、息肉……。張某在上述詢問事項中勾選了“否”。
  2017年4月9日,原告張某在“上海愛康國賓”體檢,其中超聲檢查顯示甲狀腺囊性結(jié)節(jié)。2017年5月26日,張某至上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院就診,描述“摸到頸部腫塊半年”,就診建議頸部B超及隨訪。超聲檢查報告單顯示:右側(cè)頸后部皮下脂肪層內(nèi)見低回聲團塊,大小約10*5mm,邊界清,內(nèi)部回聲不均勻,彩色血流不明顯。
  2017年6月6月,張某至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院就診,主訴:右下頸小結(jié)節(jié),外院B超提示右下頸脂肪層內(nèi)小結(jié)節(jié)10mm*5mm;體格檢查:右下頸小結(jié)節(jié)約1cm;初步診斷:右下頸小結(jié)節(jié)。
  2017年10月18日,張某在上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢查的彩色多普勒超聲報告單顯示:甲狀腺右側(cè)大者5*3mm,左側(cè)大者3*2mm,甲狀腺兩葉小結(jié)節(jié)可能,隨訪。2018年9月3日,張某在上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢查的彩色多普勒超聲報告單顯示,甲狀腺兩葉內(nèi)見低回聲,左側(cè)大者6*2*6mm,右側(cè)大者5*2*4mm,形態(tài)規(guī)則,邊界清,內(nèi)回聲尚均勻,未見血流信號。提示:甲狀腺兩葉實性結(jié)節(jié),TI-RADS:3。
  2018年12月7日,張某在同濟大學附屬第十人民醫(yī)院檢查的超聲檢查報告單顯示,甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié),TI-RADS:4a,建議超聲引導下細胞學檢查。2018年12月24日,張某在該院進行了左甲癌根治手術(shù),出院小結(jié)上載明,入院時診斷:甲狀腺結(jié)節(jié),診斷依據(jù):1.體檢發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”2年……病理報告:1.甲狀腺乳頭狀微小癌,直徑0.3cm;2.彌漫性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。
  原告張某向被告申請理賠后被告出具決定書:本公司認為您在投保時存在不實告知足以影響我司的承保決定,我司決定自2019年2月26日起解除被保險人張某的保險合同并退還保險費(保單號:PC0200AXXXXXXXXX,保險期間為2017年5月25日至2018年5月25日;保單號:PC0200AXXXXXXXXX,保險期間為2018年5月25日至2019年5月25日),并對本次理賠申請作撤件處理。
  本案爭議焦點:1.投保人及被保險人張某在投保涉案保險時是否違反了如實告知義務(wù);2.如果投保人及被保險人張某在投保時沒有履行如實告知義務(wù),被告是否有權(quán)據(jù)此解除該保險合同并拒絕承擔保險責任。
  一、原告張某是否履行了如實告知義務(wù)的問題,保險合同為射幸合同,保險人是否承保及其如何確定保險費,取決于保險人對承保危險的正確估計和判斷,而投保人對相關(guān)事項的如實告知,是保險人正確確定保險危險并采取控制措施的重要基礎(chǔ)。根據(jù)誠實信用原則,投保人對保險人在投保單或詢問表上列出的詢問事項,均應(yīng)根據(jù)自己知道或應(yīng)當知道的情況進行如實告知。本案中,被告在電子投保系統(tǒng)中就原告是否正在或曾經(jīng)患XXX疾病或情況向原告張某進行了詢問,該詢問事項含義清晰,不存在歧義。原告曾于2017年4月進行體檢,體檢報告顯示甲狀腺囊性結(jié)節(jié),而其于2017年5月26日在仁濟醫(yī)院就診時描述,摸及頸部腫塊半年。但其在2017年5月25日填寫投保書時卻對正在或曾經(jīng)患有身體部位的結(jié)節(jié)的詢問做出了否定性回答。原告辯稱體檢單位不是專業(yè)醫(yī)療機構(gòu),沒有確診,只是存在甲狀腺結(jié)節(jié)的可能。首先,愛康國賓作為專業(yè)體檢機構(gòu),其出具的體檢報告應(yīng)引起體檢人的注意;其次,體檢報告明確寫明是甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)合其自身摸到頸部腫塊的情形,即使當時未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診,也應(yīng)屬于身體有結(jié)節(jié)的“情況”,應(yīng)對詢問事項做出如實反映。需要說明的是,即使原告投保時對是否患有身體結(jié)節(jié)并非故意隱瞞,但原告針對體檢報告的內(nèi)容未作如實告知,至少具有重大過失。
  二、投保人未履行如實告知義務(wù),保險人能否據(jù)此解除保險合同并拒絕承擔保險責任,應(yīng)當以投保人未如實告知的事項是否足以影響保險人對是否承保、如何確定承保條件和保險費率做出正確決定為判斷標準。根據(jù)原告張某投保的重疾險的性質(zhì),其是否患有XXX疾病,是保險人正確認定承保風險、決定是否承保和如何確定承保條件、保險費率的重要依據(jù)。投保人不如實告知上述事項,將直接影響保險人的正確評估,足以影響保險合同的訂立。根據(jù)本案事實,保險人對投保人是否患有XXX疾病進行了詢問,但原告張某未如實回答,違反了如實告知義務(wù),保險人有權(quán)解除保險合同。故被告于2019年2月26日行使合同解除權(quán)具有事實及法律依據(jù)。
  綜上,本院認為,原、被告之間的保險合同關(guān)系,均為簽約雙方當事人基于平等自愿原則下的真實意思表示,該保險合同屬合法有效的合同,合同各方當事人的民事權(quán)利義務(wù)均應(yīng)受到法律的保護。根據(jù)本案證據(jù)顯示,原告張某未履行如實告知義務(wù),被告以書面通知方式告知當事人解除保險合同并無不當,對于解除前發(fā)生的保險事故,不承擔保險責任的抗辯,符合事實和法律。綜上,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十六條第一、二款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第三條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款,判決如下:
  駁回原告張某的訴訟請求。
  案件受理費4,300元,減半收取計2,150元,由原告張某負擔。
  如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海金融法院。
  

審判員:沈敏蘭

書記員:夏??萍

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