原告:張某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無業(yè),住玉田縣。委托訴訟代理人:蔣愛明,河北伯雍律師事務(wù)所律師。被告:中國人壽保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱人壽保險公司),住所河北省石家莊市裕華西路18號。負(fù)責(zé)人:王吉山,總經(jīng)理。委托訴訟代理人:徐艷志,河北渤澳律師事務(wù)所律師。
張某某向本院提出訴訟請求:判令被告賠償保險金7500元。事實和理由:原告和丈夫、女兒在被告處投保了家庭健康險,該險種承保的意外傷害保險金額是45000元(家庭成員人均保額15000元)、住院醫(yī)療保險金額6000元。保險期間內(nèi),原告因交通事故受傷致殘,開支醫(yī)療費29072.40元。被告應(yīng)賠償意外傷害保險金1500元、住院醫(yī)療保險金6000元。被告人壽保險公司辯稱,原告主張的投保情況屬實。但意外傷害住院醫(yī)療保險金額6000元,是全部家庭成員總的保險金額。原告只能獲得保險金額三分之一的賠償,即2000元。當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進行了質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。結(jié)合無異議證據(jù),本院對以下事實予以認(rèn)定:原告之夫楊國利作為投保人,以其家庭成員包括楊國利、張某某、楊炬熒為被保險人,在被告人壽保險公司投?!皣鴫坜r(nóng)村小額全家福意外傷害保險”,保險期間自2015年8月6日至2016年8月5日。該險種包括兩項保險金賠償內(nèi)容,其中意外傷害保險金,賠償被保險人遭受意外傷害產(chǎn)生的死亡、殘疾賠償金;住院醫(yī)療保險金,賠償被保險人遭受意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費。2016年1月7日,張某某騎行電動自行車與他人發(fā)生交通事故并受傷,經(jīng)法醫(yī)鑒定為拾級傷殘,產(chǎn)生了醫(yī)療費、殘疾賠償金等損失,相應(yīng)損失超出被告承保的保險金額。雙方當(dāng)事人均認(rèn)可,被告在意外傷害保險金項下,應(yīng)向原告賠償1500元。對當(dāng)事人有爭議的證據(jù)和事實,本院認(rèn)定如下:雙方爭議在于,被告應(yīng)向原告賠償住院醫(yī)療保險金的金額。就此原告提交了保險單,保險單記載了特別約定內(nèi)容,“每一家庭意外傷害保險金額為45000元,意外傷害住院醫(yī)療保險金額為6000元。家庭成員中每一被保險人的意外傷害保險金額為人均意外傷害保額,意外傷害住院醫(yī)療保額為人均意外傷害保險”。原告認(rèn)為,保險單約定的是“意外傷害住院醫(yī)療保額為人均意外傷害保險”,沒有明確是家庭成員中每一被保險人的保險金額,被告應(yīng)按保險金額6000元進行賠付。被告認(rèn)為,住院醫(yī)療保險金額,應(yīng)和意外傷害保險金額作相同理解,即按投保家庭成員人數(shù)平均,原告應(yīng)獲賠保險金2000元。經(jīng)審查,保險單特別約定內(nèi)容,應(yīng)聯(lián)系合同目的、合同文義進行理解。首先,涉案保險為家庭保險,被保險人為原告的家庭成員,共三人,訂立保險合同目的,是為保障原告家庭每個成員遭受意外傷害時獲賠保險金,保險項下意外傷害住院醫(yī)療保險金額為6000元,應(yīng)由原告家庭成員平均分配,方符合訂立合同目的。從合同文義上理解,保險單記載的是,“家庭成員中每一被保險人的意外傷害保險金額為人均意外傷害保額,意外傷害住院醫(yī)療保額為人均意外傷害保險”,其中意外傷害保險金額的定語,是“每一被保險人”,這句話的意思尚未終結(jié),因而以逗號作為間隔,緊跟其后對意外傷害住院醫(yī)療保額進行了解釋,因此意外傷害住院醫(yī)療保險金額也應(yīng)以“每一被保險人”為定語。從而得出結(jié)論,意外傷害住院醫(yī)療保險金額須以家庭成員人數(shù)進行平均,被告應(yīng)向原告賠付住院醫(yī)療保險金的金額為2000元。
原告張某某與被告人壽保險公司意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2017年8月8日立案,依法適用普通程序,公開開庭進行了審理。當(dāng)事人的代理人到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本院認(rèn)為,原告的家庭成員與被告之間形成合法有效的意外傷害保險合同關(guān)系,原告發(fā)生交通事故受傷,屬被告的保險責(zé)任,被告應(yīng)在保險金額范圍內(nèi)賠償原告保險金,方符合誠實信用原則。雙方就保險條款理解產(chǎn)生分歧,對保險條款的適用,應(yīng)以本院認(rèn)定為準(zhǔn)。綜上所述,原告的訴訟請求應(yīng)部分支持。依照《中華人民共和國保險法》第十一條第一款、第十四條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司賠償原告張某某意外傷害保險金1500元、住院醫(yī)療保險金2000元,合計3500元,于本判決生效之日起五日內(nèi)履行。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費50元,由被告中國人壽保險公司股份有限公司河北省分公司負(fù)擔(dān),于判決生效之日起五日內(nèi)向本院交納。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省唐山市中級人民法院。
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