原告張某，個體工商戶。
委托代理人楊愛玲，湖北百思特律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
被嚴(yán)光建，男，xxxx年xx月xx日出生，漢族，無固定職業(yè)，住宜昌市西陵區(qū)環(huán)城北路3-319號，居民身份證號碼xxxx。
被告安某財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市夷陵大道65號3e商務(wù)大廈1201。
代表人戴力峰，該公司經(jīng)理。
委托代理人趙江，該公司員工。

原告張某與被告嚴(yán)光建、安某財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司（以下簡稱“安某財保宜昌支公司”）機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，本院于2014年12月29日受理后，依法由審判員馬麗獨任審判，于2015年2月9日公開開庭進(jìn)行了審理。原告張某及其委托代理人楊愛玲，被告嚴(yán)光建、安某財保宜昌支公司的委托代理人趙江到庭參加訴訟。庭審后，雙方當(dāng)事人申請庭外和解期限，未能達(dá)成一致。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明，2014年8月21日14時07分，被告嚴(yán)光建駕駛鄂e×××××號小型普通客車行駛至宜昌市東山大道中心醫(yī)院專科門診前，與原告張某駕駛的無牌兩輪摩托車發(fā)生碰撞，造成原告張某受傷的交通事故。該起道路交通事故經(jīng)宜昌市公安局交通警察支隊事故處理大隊認(rèn)定為：張某負(fù)本次事故主要責(zé)任，嚴(yán)光建負(fù)本次事故次要責(zé)任。事故發(fā)生后，原告張某當(dāng)即被送往宜昌市中心人民醫(yī)院住院治療22天，診斷為“一ⅱ級腦外傷⒈蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷⒉頭面部皮膚挫裂傷二右腕關(guān)節(jié)smith骨折，右肺創(chuàng)傷性濕用肺，右側(cè)胸腔少量積液。右側(cè)5、6、7前肋骨折。三全身多處軟組織損傷”。后于2014年9月12日轉(zhuǎn)入宜昌市第二人民醫(yī)院住院治療，入院診斷“右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、ⅱ級腦外傷術(shù)后”。住院治療17天后，于2014年9月29日出院，出院醫(yī)囑“⒈全休3月，3月內(nèi)避免患肢持重；⒉術(shù)后3周拆除石膏外固定并復(fù)查，在我科醫(yī)師指導(dǎo)下行患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉或進(jìn)一步治療；⒊定期復(fù)診復(fù)片（術(shù)后1月、2月、3月、6月、1年），術(shù)后1年骨折愈合后需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，總費用約8500元左右；⒋術(shù)后1月復(fù)查顱腦ct；⒌隨診。”在此期間共發(fā)生門診及住院醫(yī)療費42088.95元，其中被告嚴(yán)光建墊付10988元，原告自行支付31100.95元。
2014年11月19日，原告張某委托宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所對其傷殘程度、后續(xù)治療費、誤工損失日、護(hù)理時限進(jìn)行了鑒定，鑒定意見為：張某于2014年8月21日因車禍?zhǔn)軅?，其傷殘程度為x級。其后續(xù)治療費為12000元人民幣。其誤工損失日為150日。其護(hù)理時限為90日。原告為此支付鑒定費2900元。
同時查明，原告張某系湖北五峰陽土家族自治縣農(nóng)業(yè)家庭戶口，其于2011年起租住于宜昌市西陵區(qū)康莊路3號，并租用宜昌商場小吃城面類a-2號門店攤位從事餐飲工作至今。原告婚后于xxxx年xx月xx日出生育一子名張銳杰，其子出生后一直隨原告居住生活于宜昌市西陵區(qū)康莊路3號。
另查明，被告嚴(yán)光建系其駕駛的鄂e×××××號小型普通客車車主。該車在被告安某財保宜昌支公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險，交通事故責(zé)任強制保險的責(zé)任限額為死亡傷殘賠償限額110000元，醫(yī)療費用賠償限額為10000元，財產(chǎn)損失賠償限額2000元，保險期限為2014年1月14日零時起至2015年1月13日二十四時止。
上述事實，有原告的陳述，被告的答辯，原告提交的身份證復(fù)印件，戶口簿復(fù)印件，被告嚴(yán)光建的機(jī)動車駕駛證復(fù)印件，鄂e×××××號小型普通客車車輛行駛證復(fù)印件，機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險單復(fù)印件，道路交通事故認(rèn)定書復(fù)印件，宜昌市中心人民醫(yī)院出院記錄、出院診斷證明、門診費及住院費收費票據(jù)，宜昌市第二人民醫(yī)院出院記錄、出院診斷證明、門診費及住院費收費票據(jù)，宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所司法鑒定意見書、鑒定費發(fā)票，原告與宜昌商場股份有限公司簽訂的宜昌商場小吃城租賃合同，原告與丁義珍簽訂的房屋租賃合同及丁義珍的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件，宜昌市西陵區(qū)小林園社區(qū)居民委員會出具的證明兩份，張銳杰出生證明復(fù)印件，被告嚴(yán)光建出具的收條一份，以及本案庭審筆錄等證據(jù)在卷佐證，足以證實。

本院認(rèn)為：一、公民的健康權(quán)應(yīng)受法律保護(hù)。被告嚴(yán)光建駕駛車輛與原告張某駕駛的兩輪摩托車發(fā)生碰撞，造成原告張某受傷的交通事故，經(jīng)交警部門認(rèn)定，張某承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，嚴(yán)光建承擔(dān)本次事故的次要責(zé)任，該認(rèn)定有充分的事實和法律依據(jù)，原、被告雙方亦無異議，本院予以確認(rèn)，該認(rèn)定可以作為本案認(rèn)定被告嚴(yán)光建承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)。原告張某和被告嚴(yán)光建在自己所負(fù)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，根據(jù)事故責(zé)任認(rèn)定和本案的實際情況，本院確認(rèn)被告嚴(yán)光建承擔(dān)30％賠償責(zé)任，原告張某自行承擔(dān)70％。
二、被告安某財保宜昌支公司系事故車輛交強險的保險人，涉案交通事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)，被告安某財保宜昌支公司應(yīng)在保險責(zé)任限額范圍內(nèi)分項對原告予以賠償。被告安某財保宜昌支公司提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”，本院認(rèn)為，保險條款中關(guān)于“保險人按照國家基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”的條款屬格式條款，且沒有明確“醫(yī)保外用藥是否理賠”，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！痹谠撋姘父袷綏l款涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)依法作出不利于安某財保宜昌支公司的理解。即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險合同的性質(zhì)來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”據(jù)此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告安某財保宜昌支公司未提供任何證據(jù)證明其已經(jīng)向投保人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。此外，國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。旨在通過用人單位和個人繳費建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是一份商業(yè)性的保險合同，保險人收取的保費金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對于加入保險的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險。因此，如果按照被告安某財保宜昌支公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對爭議條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了保險人的風(fēng)險，減少了保險人的義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。保險人按照商業(yè)性保險收取保費，卻按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。綜上，被告安某財保宜昌支公司提出醫(yī)療費用“按醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行審減”的主張不予支持。
三、關(guān)于賠償范圍和數(shù)額，本院結(jié)合當(dāng)事人提交的證據(jù)和質(zhì)證意見，依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，對原告方主張的各項賠償數(shù)額，本院依法確認(rèn)如下：⑴醫(yī)療費42088.95元，根據(jù)原、被告出具的宜昌市中心人民醫(yī)院、宜昌市第二人民醫(yī)院門診費收據(jù)及住院醫(yī)療收費收據(jù)、出院小結(jié)、出院診斷證明，本院予以確認(rèn)。⑵住院伙食補助費1200元（30元／天×40天），根據(jù)原告住院共40天，參照《宜昌市市直行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位差旅費管理辦法》出差人員的伙食補助費標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實際情況按照每人每天30元的標(biāo)準(zhǔn)計算。⑶營養(yǎng)費1200元（30元／天×40天），營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定，原告提交的出院小結(jié)及診斷證明雖未載明需加強營養(yǎng)，但根據(jù)原告因傷造成傷殘的實際情況，本院酌情支持原告住院期間的營養(yǎng)費1200元。⑷后續(xù)治療費8500元，根據(jù)原告提交的宜昌市第二人民醫(yī)院出院記錄載明“術(shù)后1年骨折愈合后需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，總費用約8500元”，該費用為必然發(fā)生的費用。原告雖提交了鑒定結(jié)論，據(jù)以支持其后期治療費12000元的訴請，本院認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為原告后期治療的直接實施者，其出具的診斷證明更為符合客觀事實，故本院依據(jù)宜昌市第二人民醫(yī)院出具的出院記錄載明的8500元計算原告后續(xù)治療費。⑸護(hù)理費2850元（26008元／年÷365天×40天），原告出院后無醫(yī)囑證實其出院后仍需陪護(hù)，故本院參照2014年度居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)年平均工資收入標(biāo)準(zhǔn)酌情支持其住院期間的護(hù)理費。⑹誤工費6840元（26282元／年÷365天×95天）。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘前一天。原告因傷殘持續(xù)誤工，誤工時間計算至定殘前一天即95天。原告主張誤工費標(biāo)準(zhǔn)為150元／天，未提供充分的證據(jù)予以證實，故參照2014年度住宿和餐飲業(yè)年平均工資收入標(biāo)準(zhǔn)計算其誤工費。⑺殘疾賠償金58412元。①傷殘賠償金45812元（22906元／年×20年×10%），原告雖系農(nóng)業(yè)戶口，但其提供的證據(jù)足以證實其長期居住于城鎮(zhèn)，生活來源于城鎮(zhèn)，故傷殘賠償金按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)予以計算；②被撫養(yǎng)人生活費12600元（15750元／年×16年×10%÷2人），原告婚后生育一子，隨其長期居住于城鎮(zhèn)，故被撫養(yǎng)人生活費按照城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)予以計算。⑻交通費酌情支持300元。⑼精神損害撫慰金根據(jù)原告的傷殘等級酌情支持2000元。⑽鑒定費2900元。以上合計126290.95元。關(guān)于原告主張的車損1000元，未提供證據(jù)予以證實，本院不予支持。四、被告安某財保宜昌支公司在交強險醫(yī)療費限額（10000元）內(nèi)賠償原告張某醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后期治療費共計10000元；在交強險（110000元）內(nèi)賠償原告張某護(hù)理費、誤工費、殘疾賠償金、交通費、精神損害撫慰金共計70402元。以上兩項合計80402元。超出交強險賠償限額外的損失42988.95元及鑒定費2900元，合計45888.95元，由被告嚴(yán)光建承擔(dān)30%的賠償責(zé)任即13767元，原告張某自行承擔(dān)32121.95元。被告嚴(yán)光建先期已支付的10988元予以抵扣。依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第二十六條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、第六十五條，最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，最高人民法院《關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十四條、第十六條，《機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險條例》第二十一條、第二十三條的規(guī)定，判決如下：

一、被告安某財產(chǎn)保險股份有限公司宜昌中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告張某損失80402元。
二、被告嚴(yán)光建于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告張某損失13767元（已支付的10988元在執(zhí)行中予以抵扣）。
三、駁回原告張某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費965元，減半收取482.50元，由原告張某負(fù)擔(dān)337元，被告嚴(yán)光建負(fù)擔(dān)145.50元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖北省宜昌市中級人民法院。

審判員　　馬麗

書記員：李媛