原告:張某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住黑龍江省龍江縣。
委托訴訟代理人:宋麗融,黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。
被告:平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司,地址內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)敕勒川大街綠地藍(lán)海大廈A座13層。
法定代表人:郭松杰,職務(wù):經(jīng)理。
委托訴訟代理人:柴新萌,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,保險(xiǎn)公司職員,住內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市賽罕區(qū)。
原告張某訴被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司(以下簡(jiǎn)稱“平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司”)保險(xiǎn)糾紛一案,本院于2018年6月11日立案受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人宋麗融及被告委托訴訟代理人柴新萌均到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、請(qǐng)求依法判令被告支付意外傷害保險(xiǎn)金40,000.00元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元、意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)金2,300.00元(46天×50.00元/天),共計(jì)52,300.00元;2、依法判令本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由:2016年5月,原告在被告保險(xiǎn)公司處購(gòu)買了一份保險(xiǎn),原告按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)費(fèi)繳納了150.00元保險(xiǎn)費(fèi),被保險(xiǎn)人為張某,保險(xiǎn)合同號(hào)為:GP31002011009093,保險(xiǎn)期間為:2016年5月10日零時(shí)至2017年5月9日二十四時(shí)止,保險(xiǎn)責(zé)任約定為:平安意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)50.00元;平安短期意外傷害保險(xiǎn)40,000.00元;平安短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)10,000.00元。2016年9月28日,原告在扎蘭屯味精廠工作期間從高處跌落至左髖部受傷,后被送往扎蘭屯市人民醫(yī)院接手治療,經(jīng)診斷為“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”,住院治療46天,于2016年11月13日出院。事故發(fā)生后,原告向被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠,并向被告提供理賠材料,在等待核配過(guò)程中原告多次詢問保險(xiǎn)公司進(jìn)程,但最后被告保險(xiǎn)公司告知原告的核賠被拒絕,并將原告提供的核賠材料丟失。原告認(rèn)為,應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)全額支付保險(xiǎn)金,而不應(yīng)按照被告所述的保險(xiǎn)條款中比例進(jìn)行賠付。原告在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)并未收到保險(xiǎn)公司出具關(guān)于傷殘賠付比例表的保險(xiǎn)條款,被告公司的業(yè)務(wù)員也未就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款及賠付比例進(jìn)行提示或者解釋說(shuō)明,該條款對(duì)原告不發(fā)生法律效力。同時(shí),原告在向被告保險(xiǎn)公司理賠過(guò)程中,被告未向原告說(shuō)明拒賠原因,也未向被告出具拒賠通知書,且將原告的理賠材料丟失,這些都是被告極不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn),這也是導(dǎo)致原告訴訟的原因,訴訟費(fèi)也系因被告原因?qū)е碌臄U(kuò)大損失,理應(yīng)由被告承擔(dān)。現(xiàn)原告依照根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的規(guī)定,要求被告保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行全額賠付。綜上所述,請(qǐng)求人民法院查明事實(shí),依法審理,支持原告的訴訟請(qǐng)求,維護(hù)原告的合法權(quán)益。
被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司答辯稱,1、因原告在我公司投保的吉祥平安卡B款保險(xiǎn)合同為真實(shí)有效,并且雙方都基于平等自愿的原則簽訂此保險(xiǎn)合同,故保險(xiǎn)合同約定的條款應(yīng)對(duì)雙方均具有約束力,其中吉祥平安B款卡冊(cè)合同條款中明確約定意外身故的保險(xiǎn)賠償額為40,000.00元,如非身故情形,合同中也明確約定了根據(jù)傷殘等級(jí)的不同有其相應(yīng)的賠償比例,因原告鑒定傷殘等級(jí)為9級(jí),故根據(jù)傷殘賠償比例為40,000.00×80%,即8,000.00元,并且以上約定均使用加黑加粗字體起到明顯提示告知義務(wù),我公司的保險(xiǎn)合同條款以及參照條款均在保監(jiān)會(huì)備案,我公司主張依照公平原則以及合同的明確約定,應(yīng)按傷殘賠償比例賠償原告金額8,000.00元,并非所要求的40,000.00元,其訴請(qǐng)無(wú)法無(wú)據(jù),也不合情理,請(qǐng)貴院法官予以支持;2、針對(duì)意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)金2,300.00元,被告予以認(rèn)可;3、針對(duì)原告訴請(qǐng)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10,000.00元,我公司不予認(rèn)可,因原告已從其他保險(xiǎn)公司獲得足額賠償,根據(jù)保險(xiǎn)合同中明確約定,若被保險(xiǎn)人已從其他途徑,包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、本公司在內(nèi)的任何保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得賠償?shù)模夜驹诳鄢渌緩揭勋@得的補(bǔ)償后,只需對(duì)剩余部分費(fèi)用,根據(jù)合同約定在其醫(yī)療保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)予以賠付,由于原告已在其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得足額賠償,且已無(wú)剩余費(fèi)用,故我公司針對(duì)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金部分不予賠償。
原告張某圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織原告、被告進(jìn)行了證據(jù)舉證、質(zhì)證。本院對(duì)原告提供的證據(jù)予以確認(rèn)并在卷佐證。
被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司圍繞反駁理由依法提交了證據(jù),本院組織被告、原告進(jìn)行了證據(jù)舉證、質(zhì)證。本院對(duì)被告提供的證據(jù)予以確認(rèn)并在卷佐證。
本院經(jīng)過(guò)開庭審理,認(rèn)定事實(shí)如下,2016年5月6日,原告張某在被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司處購(gòu)買了一份保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間為:2016年5月10日零時(shí)至2017年5月9日二十四時(shí)止,保險(xiǎn)責(zé)任約定為:平安意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)50.00元;平安短期意外傷害保險(xiǎn)40,000.00元;平安短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)10,000.00元。2016年9月28日,原告在扎蘭屯味精廠工作期間從高處跌落至左髖部受傷,后被送往扎蘭屯市人民醫(yī)院接手治療,經(jīng)診斷為“左股骨轉(zhuǎn)子間骨折”,住院治療46天,于2016年11月13日出院。事故發(fā)生后,原告向被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠未果,故原告訴至法院,請(qǐng)求法院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。
本院認(rèn)為,依法成立的合同應(yīng)受法律保護(hù)。原告張某與被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示,應(yīng)為合法有效的合同,被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容全面履行保險(xiǎn)賠償義務(wù)。原告在保險(xiǎn)期間意外受傷,住院治療的醫(yī)藥費(fèi)扣除其他保險(xiǎn)公司賠償數(shù)額后剩余145.00元,被告同意理賠。原告住院治療46天,每天住院津貼為50.00元,共計(jì)2,300.00元,被告無(wú)異議。被告主張,應(yīng)按比例賠付意外傷害保險(xiǎn)金,并向法庭出示相關(guān)條款,因?yàn)榇藯l款屬于免責(zé)條款,被告未向法庭出具證據(jù)證明投保時(shí)向原告針對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行明確說(shuō)明,故本院對(duì)被告的這一主張不予認(rèn)可,被告應(yīng)給付原告意外傷害保險(xiǎn)金40,000.00元。在本案中,原告申請(qǐng)對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,因其傷殘等級(jí)與本案無(wú)關(guān),故原告要求鑒定費(fèi)用由被告承擔(dān),本院不予認(rèn)可。依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第六十條和《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定,判決如下:
一、被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司于本判決生效之日起五日內(nèi)給付原告張某意外傷害保險(xiǎn)金40,000.00元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金145.00元、意外住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)金2,300.00元,共計(jì)42,445.00元。
二、駁回原告張某其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按判決指定的期間履行給付義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1,108.00元,由原告張某負(fù)擔(dān)209.00元,由被告平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古分公司負(fù)擔(dān)899.00元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本。上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。
本判決生效后,當(dāng)事人在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)不履行義務(wù)的,對(duì)方當(dāng)事人可向本院申請(qǐng)執(zhí)行。提出申請(qǐng)執(zhí)行的期限為本判決書規(guī)定的履行期限屆滿次日起二年內(nèi)。
審判長(zhǎng) 高云
審判員 鄒學(xué)慧
審判員 李競(jìng)?cè)?/p>
書記員: 徐麗
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