原告:張某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住湖北省當陽市。
被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市洪某支公司。住所地:武漢市武昌區(qū)武珞路671號。
代表人:彭保國,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張毅、姜保林,湖北廣眾律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。
原告張某某訴被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市洪某支公司(以下簡稱人保武漢市洪某支公司)財產(chǎn)保險合同糾紛一案,原告訴請:1、判令被告支付原告醫(yī)療費4,092.10元、后續(xù)治療費3,000元、住院伙食補助費400元、護理費3,838.93元、交通費500元、誤工費13,661.26元、法醫(yī)鑒定費1,500元,共計26,992.29元;2、本案訴訟費由被告承擔。本院受理后,依法進行審理,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本案相關(guān)情況
雙方有爭議的事項為第七項,其他事項雙方無爭議。
一、投保人:張某某。保險人:人保武漢市洪某支公司。被保險人:張某某。
二、合同簽訂時間:2015年10月19日。
三、保險期間:2015年10月20日0時起至2016年10月19日24時止。
四、保險種類和金額:駕駛?cè)藛T意外傷害保險,其中意外傷害保險條款保險金額為100,000元,附加意外傷害醫(yī)療保險條款保險金額為20,000元,每次事故免賠門診限額500元、每次事故免賠額100元,給付比例80%。
五、保險事故具體情況:2016年8月10日10時30分,張某某在武漢市東西湖區(qū)大道五環(huán)路,發(fā)生被其駕駛鄂A×××××號車車門夾傷,導致張某某受傷的單方事故。此事故經(jīng)武漢市公安局東西湖區(qū)交通大隊認定,張某某負事故的全部責任。
六、保險事故損失金額:張某某受傷后在武漢市普愛醫(yī)院治療,支付門診醫(yī)療費350.80元、住院醫(yī)療費8,437.47元,共計8,788.27元。張某某的傷情于2016年9月9日經(jīng)湖北誠信司法鑒定所鑒定,鑒定意見為:張某某的損傷未致傷殘,傷后傷休誤工時間90天,含住院期8天可一人護理45天,建議給予后續(xù)治療費3,000元。張某某為此支付法醫(yī)鑒定費1,800元。
七、保險人理賠情況:張某某申請理賠后,人保武漢市洪某支公司按照本地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍和保險合同的約定審核其醫(yī)療費用,按甲類用藥全報、乙類用藥報90%、自費用藥不予報銷的標準,已支付張某某醫(yī)療費保險金4,696.17元。
八、相關(guān)保險條款的約定:意外傷害殘疾保險條款主要約定:“在保險期間被保險人遭受意外傷害,保險人按《評定標準及代碼》所對應(yīng)的傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。”意外傷害醫(yī)療保險條款主要約定:“對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的,符合本合同簽訂地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用,保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方已經(jīng)補償或給付部分以及本附加險合同約定的免賠額后,對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金?!?br/>
本院認為:關(guān)于第七項事項的爭議,即被告支付的保險金是否符合保險合同約定的問題。根據(jù)保險合同相關(guān)條款的約定,原告因意外傷害所發(fā)生的費用,保險人支付保險金的范圍為殘疾賠償金和相應(yīng)醫(yī)療費,因原告所受損傷不構(gòu)成傷殘,故被告無需支付殘疾賠償金。原告支付的醫(yī)療費用,經(jīng)被告按照本地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍和保險合同的約定進行審核,已支付原告醫(yī)療費保險金4,696.17元,此支付金額符合基本醫(yī)療保險報銷范圍和保險合同的約定。關(guān)于原告訴訟請求中包含的住院伙食補助費400元、護理費3,838.93元、交通費500元、誤工費13,661.26元等項目,不屬保險合同約定的賠償范圍,本院不予支持。關(guān)于原告訴訟請求中后續(xù)醫(yī)療費3,000元的項目,因原告未能提供相應(yīng)證據(jù)證實后續(xù)醫(yī)療費已實際發(fā)生,本院無法根據(jù)實際用藥情況認定被告應(yīng)支付的保險金額,故此訴訟請求缺乏事實依據(jù),本院不予支持。關(guān)于原告訴訟請求中法醫(yī)鑒定費1,500元的項目,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十四條:“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用,由保險人承擔?!钡囊?guī)定,原告支付的法醫(yī)鑒定費1,800元,系為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用,依法應(yīng)由被告支付保險金,但原告只請求1,500元,屬自主處分權(quán)利的行為,本院予以準許。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十四條、《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市洪某支公司支付原告張某某保險金1,500元,此款于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付;
二、駁回原告張某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費減半收取238元,由被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市洪某支公司負擔18元,原告張某某負擔220元。此款原告已預(yù)交,被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司武漢市洪某支公司應(yīng)將所負擔的訴訟費于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)直接支付給原告張某某。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人或代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省武漢市中級人民法院。
審判員 黃 瑋
書記員:劉明珠
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