原告:張某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農(nóng)民,住依某縣。
委托代理人:劉秀,黑龍江劉秀律師事務所律師。
委托代理人:張昆,黑龍江劉秀律師事務所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司依某支公司,住所地依某鎮(zhèn)。
負責人:軒振芳,經(jīng)理。
委托代理人:齊雁汀,女,該公司工作人員。
委托代理人:于文濤,男,該公司工作人員。
原告張某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司依某支公司(以下簡稱太平洋保險依某支公司)人身保險合同糾紛一案,本院受理后,依法由審判員張風華適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告張某及其委托代理人劉秀、張昆,被告太平洋保險依某支公司的委托代理人齊雁汀、于文濤到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
張某向本院提出訴訟請求:判令太平洋保險依某支公司按合同約定支付保險金60,000元。事實和理由:2014年6月22日,經(jīng)太平洋保險依某支公司經(jīng)理馬雪燕多次宣傳和百般糾纏,張某向太平洋保險依某支公司投保了金佑人生終身壽險(分紅型)A款(2014版)六份,同時附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)六份,約定交費方式均為按年(15次交清),保險費分別為3,024/年和912/年,合同于2014年6月23日零時起生效至終身止。合同生效后,張某按約定交納了保險費用。2016年4月27日,張某因病到哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院住院,后被診斷為會陰部壞死性筋膜炎。按照附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)保險合同(合同條款9.1.30)約定,張某所患陰部壞死性筋膜炎屬于保險理賠范圍,太平洋保險依某支公司理應依據(jù)保險合同支付保險理賠金60,000元。但在保險事故發(fā)生后,張某按照保險合同約定的方式提出理賠申請,并按合同約定提交理賠資料時,太平洋保險依某支公司以張某沒有按合同約定(條款9.1.30)的第二項:細菌培養(yǎng)檢出致病菌,不在保險合同約定的理賠范圍為由,拒絕支付保險金。細菌培養(yǎng)檢出致病菌即通常所說的做病理,是否需要做應由醫(yī)院決定,也不是張某的義務。張某被診斷為陰部壞死性筋膜炎,在保險合同約定的理賠范圍內(nèi),太平洋保險依某支公司有責任和義務按照保險合同約定支付保險金,因此,太平洋保險依某支公司拒絕理賠的理由不能成立。
太平洋保險依某支公司辯稱,2014年6月22日,張某以自己為被保險人投保了金佑人生終身壽險6份,附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款,保險合同于2014年6月23日成立并生效。保險合同作為約定投保人與保險人之間權利義務的協(xié)議,對雙方產(chǎn)生法律約束力,投保人和保險人應當嚴格遵循保險單、保險條款等合同內(nèi)容承擔相應的權利義務。2016年4月26日,張某因病住院治療后向我公司提出理賠申請,認為其所患有的陰部壞死性筋膜炎屬于保險理賠范圍,但根據(jù)保險條款9.1.30規(guī)定,壞死性筋膜炎的診斷需同時符合三項要求,即符合該病一般臨床表現(xiàn)、細菌培養(yǎng)檢出治病菌、出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死,并導致身體受影響部分的功能永久不可逆性喪失。根據(jù)條款11.21規(guī)定,永久不可逆是指自疾病確診后或意外傷害發(fā)生之日起經(jīng)過積極治療180天后,仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復,三項條件同時符合時,才構成保險合同約定的壞死性筋膜炎的定義,我公司才應當依照合同約定承擔給付保險金的責任。張某提出理賠時,尚未達到180天的治療期限,我公司無法確認其身體能否通過治療達到恢復,且根據(jù)張某提供的醫(yī)大四院病例顯示,其在出院時生命體征平穩(wěn),各項身體狀況正常。因此,張某提交的有關材料,無論是從提交時間還是材料內(nèi)容,都不符合保險條款對該疾病的定義,張某的病情不屬于保險合同約定的重大疾病的范圍,請求法院駁回張某的訴訟請求。
經(jīng)審理查明,2014年6月22日,張某向太平洋保險依某支公司投保了金佑人生終身壽險(分紅型)A款(2014版)六份,附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版),太平洋保險依某支公司為張某簽發(fā)了保單號為050081441573808的個人人身保險單,保險單載明:投保人和被保險人均為張某,保險金額60,000元,保險期間自2014年6月23日零時起至終身止,交費方式為按年(15次交清)、每期保險費分別為3,024元和912元。附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)條款2.3重大疾病(1)若被保險人因遭受意外傷害被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾?。o論一種或多種,下同),或在本附加險合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起180日后因意外傷害以外的原因,被確診初次發(fā)生本附加險合同約定的重大疾病,我們按本附加險合同有效保險金額給付重大疾病保險金,主險合同與本附加險合同終止。9.1重大疾病的定義為本附加險合同所保障的重大疾病,是指被保險人在主險合同有效且本附加險合同有效期間內(nèi)經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷初次患有下列疾病或初次達到下列疾病狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術:9.1.30壞死性筋膜炎的診斷須同時符合下列要求:(1)符合壞死性筋膜炎的一般臨床表現(xiàn);(2)細菌培養(yǎng)檢出致病菌;(3)出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死,并導致身體受影響部位的功能永久不可逆性喪失。
2016年4月27日,張某因患壞死性筋膜炎在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院住院治療26天,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院出院記錄的臨床確定診斷為:會陰部壞死性筋膜炎、肛門周圍尖銳濕疣,并為張某出具了診斷證明書。同年7月25日,張某向太平洋保險依某支公司申請理賠被拒絕。
上述事實,有張某提供的身份證復印件、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院診斷證明書、住院病案、人身保險合同,太平洋保險依某支公司提供的理賠申請材料簽收單、本院庭審筆錄等證據(jù)可以證明。上述證據(jù)來源合法,內(nèi)容真實可信,并已經(jīng)庭審質證和本院審查,應予確認和采信。
本院認為,張某與太平洋保險依某支公司簽訂的保險合同,雙方意思表示真實,內(nèi)容不違反法律規(guī)定,是合法有效的保險合同,應受法律保護。張某在保險期間內(nèi),被哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院診斷為會陰部壞死性筋膜炎,并住院手術治療,根據(jù)雙方簽訂的《附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)條款》2.3、9.1、9.1.30款規(guī)定,張某所患疾病屬提前給付重大疾病保險條款理賠范圍。對于壞死性筋膜炎的診斷是否需做細菌培養(yǎng)應由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況決定,經(jīng)查閱資料,壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染,常伴有全身中毒性休克,是多種細菌的混合感染,其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌,該病感染只損害皮下組織和筋膜,不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。而《附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)條款》9.1.30規(guī)定的壞死性筋膜炎的診斷須同時符合下列要求的(3)為出現(xiàn)廣泛性肌肉及軟組織壞死。該條款規(guī)定與壞死性筋膜炎疾病特征不符,對該疾病的診斷應以張某就診的醫(yī)院作出的臨床確切診斷為準。太平洋保險依某支公司在沒有確實充分證據(jù)的情況下,對張某所患壞死性筋膜炎不符合診斷標準的抗辯主張缺乏事實依據(jù),本院不予支持。綜上,張某的訴訟請求符合合同約定和法律規(guī)定,應予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條,《中華人民共和國保險法》第十條第一款、第十四條的規(guī)定,判決如下:
中國太平洋人壽保險股份有限公司依某支公司于本判決生效后十日內(nèi)給付張某保險金60,000元。
如果未按本判決指定的時間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,300元,減半收取650元,由中國太平洋人壽保險股份有限公司依某支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于黑龍江省哈爾濱市中級人民法院。
審判員 張風華
書記員:盧慶玲
成為第一個評論者