原告:張某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,農民,住高陽縣。
委托訴訟代理人:王小輝,河北磅礴律師事務所律師。
被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司保定中心支公司,住所地保定市建華大街1188號。
負責人:王妙深,該公司經理。
委托訴訟代理人:魏曉妹,河北輔仁律師事務所律師。
原告張某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司保定中心支公司(以下簡稱保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院于2016年7月6日立案后,依法由審判員苑鐵良適用簡易程序于2016年9月1日公開開庭進行了審理。原告張某某及其委托訴訟代理人王小輝、被告保險公司的委托訴訟代理人魏曉妹到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
張某某向本院提出訴訟請求:1、依法判決被告支付原告保險理賠款20,000元,并豁免后期保費;2、訴訟費用由被告承擔。事實和理由:原告于2007年8月2日在高陽太平洋壽險投保了小康之家如意安康兩全保險、家庭人身意外傷害保險,××保險等壽險,××保險的保險期間自2007年8月2日至2042年8月1日。2015年11月12日至12月18日原告因心臟三尖瓣關閉不全、右心功能不全在北京安貞醫(yī)院住院手術治療,依照原被告簽訂的保險合同,出院后原告要求被告按重大××賠付2萬元,被告以××屬免責范圍為由不予賠付,××保險第十四條明確約定心臟瓣膜手術應予賠付,××原告認為××的可能,對格式條款應按照利于原告進行解釋,故依法起訴,請求判決被告依照保險合同賠付原告2萬元并承擔本案訴訟費。
本院經審理認定事實如下,對于當事人雙方沒有爭議的事實,本院予以確認。2007年8月1日,投保人張某某以自己為被保險人向保險公司投保人身保險合同,保險公司同意承保,于2007年8月3日簽發(fā)保險單號碼為SHJ071AL6418884的人身保險合同。該合同項下保險單記載:投保小康之家.如意安康兩全保險(A款)70歲領、家庭人身意外傷害保險A2條款、附加小康之家.××保險(A款)70歲。保險期間自2007年8月2日零時起至2042年8月1日二十四時止。附加小康之家.××保險(A款)70歲險種的保險金額為10,000元×2份=20,000元。保費一直按期交納。其中附加小康之家.××保險(A款)條款第三條約定:本附加合同生效或最后一次復效(以較遲者為準)之日起90天后,××(無論一種或多種)的,××保險金,本附加合同終止。第四條約定:因遺傳性××、先天性畸形、××,××狀態(tài)或進行手術的,本公司不承擔保險責任。第十二條約定:××,××狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術。第十二條十四:心臟瓣膜手術,指為治療心臟瓣膜××,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。第十三條其他釋義第七條:先天性畸形、變形或染色體異常指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《××和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)確定。
2015年11月9日,張某某因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、氣短到保定市第一中心醫(yī)院做超聲檢查。2015年11月12日至12月18日,張某某在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院住院治療,病歷記錄確定診斷:先天性三尖瓣發(fā)育不良,心臟擴大,三尖瓣返流(重),心功能Ⅰ級(NYHA),××2級(極高危),2型××。手術記錄記載:2015年11月25日行三尖瓣成形術。北京安貞醫(yī)院出具的診斷證明書診斷為:先天性三尖瓣關閉不全,三尖瓣返流(極重度),巨大右心房,右心功能不全,心功能Ⅲ級(NYHA分級),××,××。
張某某于2016年1月14日向保險公司申請理賠,保險公司于2016年1月19日作出理賠決定通知書,并于1月20日向張某某郵寄送達了該通知書。理賠決定通知書主要內容為:經審核,理賠決定如下:我司不承擔保險金給付責任,××,屬條款約定的責任免除事項,根據(jù)合同約定我司不承擔保險責任。
庭審中,原告陳述:依據(jù)附加小康之家.××保險(A款)第十四條承保的是心臟瓣膜手術行為,在合同中明確約定只要是做了心臟瓣膜手術就應該理賠。免責條款是保險公司制定的,該條款過于寬泛,被告沒有證據(jù)證明其盡到了提示說明義務,投保人簽字系原告的家屬代簽。原告投保時沒有因心臟問題住過院,××人沒有以前的治療經歷而書寫。被告陳述:依據(jù)附加小康之家.××保險(A款)第四條,原告治療的××在免責范圍內。保險合同是射幸合同,××不在重疾范圍內,因此不應該理賠。投保單中的投保須知、聲明與授權部分以及人身保險投保提示中均對責任免除條款進行了提示,原告也簽字認可。根據(jù)原告提交的安貞醫(yī)院病歷,原告在多個醫(yī)院診斷出患有××。
本院認為,張某某與保險公司之間訂立的人身保險合同系雙方當事人的真實意思表示,未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效,各方當事人均應當依照保險合同的約定行使權利、履行義務。本案雙方爭議的焦點是:××保險(A款)第四條約定了先天性畸形導致××而進行手術的屬于免責范圍,同時又在第十四條約定心臟瓣膜應當理賠,兩者之間是否抵觸,原告的心臟三尖瓣先天性畸形是否應當免除保險公司保險責任。該保險條款第四條約定了凡是先天性畸形均屬于免責范圍,××并非都屬于先天性的,××引起,××與先天性畸形并不矛盾?!吨腥A人民共和國保險法》第二條規(guī)定,保險是指投保人根據(jù)合同約定,向保險人支付保險費,保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任,或者當被保險人死亡、傷殘、××或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為。故保險合同中約定的保險事故具有偶然性和不確定性,必然發(fā)生的后果不屬于保險范圍。本案原告張某某提交的病歷資料顯示的診斷結果是因先天性三尖瓣發(fā)育不良,心臟擴大,三尖瓣返流(重)而進行的三尖瓣成形術,不具有偶然性和不確定性,原告進行該手術是保證身體健康必然發(fā)生的行為,不屬于保險法規(guī)定的范圍,××保險(A款)第四條約定了先天性畸形導致××而進行手術的免責事項,保險公司依據(jù)合同約定拒付重疾保險金的行為并無不當。張某某在庭審中陳述,投保單中的張某某名字系其家屬代簽,投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字,但未提交證據(jù)證實,且即使是代簽但投保人已經交納了保險費,應視為投保人對代簽字行為的追認。
綜上所述,根據(jù)保險法規(guī)定和保險合同約定,保險公司有權不承擔保險事故的給付責任。依照《中華人民共和國保險法》第二條,最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)第三條之規(guī)定,判決如下:
駁回原告張某某的訴訟請求。
案件受理費300元,減半收取150元,由原告張某某負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 苑鐵良
書記員:王素敏
成為第一個評論者