原告張會(huì)來(lái),男,1962年8月26日出生,漢族,農(nóng)民。
委托代理人:趙杰,黑龍江弘義律師事務(wù)所律師。
被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地。
負(fù)責(zé)人不詳,經(jīng)理。
委托代理人謝桐平,黑龍江隆信達(dá)律師事務(wù)所律師。
原告張會(huì)來(lái)與被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2016年2月3日受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告張會(huì)來(lái)的委托代理人趙杰、被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司委托代理人謝桐平到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
本院認(rèn)為,被告對(duì)證據(jù)的真實(shí)性均無(wú)異議,故本院對(duì)原告提供的證據(jù)一、證據(jù)二、證據(jù)三的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性予以確認(rèn)。關(guān)于原告主張的證明目的,本院將結(jié)合客觀事實(shí)及法律規(guī)定進(jìn)行確認(rèn)。
被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司為反駁原告張會(huì)來(lái)的訴訟主張向本院提供如下證據(jù):
個(gè)人業(yè)務(wù)投保書、保險(xiǎn)單簽收回執(zhí)、人身保險(xiǎn)投保提示書、新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司附加08定期重大疾病保險(xiǎn)條款各一份,證明原告在向被告投保時(shí),被告對(duì)于免責(zé)條款已盡到充分提示義務(wù),原告所患疾病不屬被告保險(xiǎn)理賠范圍之內(nèi)的事實(shí)。
原告張會(huì)來(lái)質(zhì)證認(rèn)為,對(duì)證據(jù)的真實(shí)性均無(wú)異議,但被告提供的是格式合同,其主要內(nèi)容是事先寫好的,對(duì)于免責(zé)條款并沒(méi)有向原告說(shuō)明,不能證明其主張。另外,該格式合同約定加重了原告的責(zé)任,排除原告的權(quán)利,免除被告責(zé)任,該約定應(yīng)當(dāng)無(wú)效。
本院認(rèn)為,被告提供的證據(jù)中對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,被告對(duì)這些內(nèi)容都必須進(jìn)行提示和明確說(shuō)明,而被告可以采用文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志等形式進(jìn)行提示,且提示必須足以引起投保人的注意,使投保人知道免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的存在,雖在本案中,原告在個(gè)人業(yè)務(wù)投保書中依照被告提供的格式條款“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書、和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性”的內(nèi)容進(jìn)行了抄寫,但被告并未向本院提供原告知悉其內(nèi)容的證據(jù),且保險(xiǎn)條款系新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司單方制定保險(xiǎn)條款,并無(wú)投保人或被保險(xiǎn)人的簽字確認(rèn),被告也未向本院提供證據(jù)證明其對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款或特別約定的條款采用上述方式對(duì)原告進(jìn)行提示和明確說(shuō)明綜上,被告提供的證據(jù)不能起到被告主張的證明目的,該份證據(jù)中關(guān)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的內(nèi)容對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。本院對(duì)原告的異議予以采納。
結(jié)合原、被告的舉證、質(zhì)證及本院的認(rèn)證,本院查明本案事實(shí)如下:
2012年2月13日,原告與被告簽訂人身保險(xiǎn)合同一份,保險(xiǎn)合同號(hào):886320998678,險(xiǎn)種名稱為吉祥至尊兩全保險(xiǎn)(分紅型),基本保險(xiǎn)金額人民幣49,000.00元,附加08定期重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額人民幣20,000.00元,保險(xiǎn)期間均為自2012年2月14日零時(shí)起至2033年2月13日二十四時(shí)止,交費(fèi)期間均為15年,交費(fèi)方式均為年交,原告每年按期向被告繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2015年9月5日,原告因病住院治療,經(jīng)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院診斷為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等,原告住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)人民幣82,905.82元。原告出院向被告要求理賠,被告于2015年10月23日下達(dá)《理賠決定通知書》以非保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)損失為由拒絕理賠。
本院認(rèn)為:原、被告簽訂的人身保險(xiǎn)合同,系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,且不違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定合法、有效,對(duì)雙方當(dāng)事人具有法律約束力,雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按合同約定全面履行合同義務(wù)。在本案中,原、被告對(duì)投保的事實(shí)及保險(xiǎn)事故的發(fā)生均無(wú)異議,雙方僅對(duì)原告所患疾病是否屬于被告的保險(xiǎn)責(zé)任范圍產(chǎn)生爭(zhēng)議。雖被告提供的保險(xiǎn)條款對(duì)此進(jìn)行了規(guī)定,但是被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人原告說(shuō)明格式條款的內(nèi)容,對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。而被告提供的證據(jù)不能證明被告在投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人詳細(xì)說(shuō)明了保險(xiǎn)單上的內(nèi)容,并足以引起投保人注意。因此,對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款的內(nèi)容對(duì)原告不能產(chǎn)生法律效力。另外,保險(xiǎn)合同中對(duì)于冠狀動(dòng)脈手術(shù)方式的限制,排除了被保險(xiǎn)人享有的對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō),其在患有重大疾病時(shí),往往會(huì)結(jié)合自身身體狀況,選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式而使自己所患疾病得到有效治療,而不會(huì)想到為確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的治療方式。保險(xiǎn)人以限定治療方式來(lái)限制原告獲得理賠的權(quán)利,免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定,該條款應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。而且,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展,許多原先需要開胸或開腹的手術(shù),已被腔鏡或介人手術(shù)所取代,而重大疾病的保險(xiǎn)期間往往很長(zhǎng)甚至終身,因此保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的治療方式來(lái)限定被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。保險(xiǎn)公司不能因?yàn)楸槐kU(xiǎn)人沒(méi)有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。綜上,本院對(duì)原告的訴訟請(qǐng)求予以支持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、第一百零七條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條、第十九條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條、第十一條之規(guī)定,判決如下:
被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決生效之日起三日內(nèi)給付原告張會(huì)來(lái)保險(xiǎn)金人民幣20,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費(fèi)300.00元,由被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級(jí)人民法院。
審 判 長(zhǎng) 趙麗君 代理審判員 于 鵬 人民陪審員 劉雪山
書記員:陳卓
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