原告:張某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住安國市祁州藥市。
委托訴訟代理人:郭澤,河北藥華律師事務(wù)所律師。
被告:新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司。
住所地:保定市東風(fēng)中路***號*****號(康誠大廈)。
法定代表人:尉光耀,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:張銀巍,河北保嘉律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:畢賀成,該公司員工。
原告張某與被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司為人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院于2018年10月22日立案后,依法適用簡易程序,公開開庭進(jìn)行了審理。原告張某的委托訴訟代理人郭澤、被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司的委托訴訟代理人張銀巍、畢賀成均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張某向本院提出訴訟請求:1、要求被告賠償原告意外醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元;2、訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。事實(shí)及理由:2018年6月26日21時(shí)30分許,李志清駕駛冀F×××××號小型普通客車沿安國市路景村內(nèi)公路由東向西行駛至路景商店37號電桿處時(shí),與張某駕駛的由西向東行駛的冀F×××××號普通二輪摩托車相撞,造成張某受傷的交通事故。經(jīng)安國市公安交通警察大隊(duì)第xxxx號道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定:李志清負(fù)事故主要責(zé)任,張某負(fù)事故次要責(zé)任。因張某系河北雄騰水泵制造有限公司職工,且河北雄騰水泵制造有限公司為張某投有人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)且事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)。故此,為維護(hù)原告合法權(quán)益,訴訟到此,請人民法院依法判決。
被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司辯稱,雖然雙方有保險(xiǎn)合同,但張某在此次事故中持準(zhǔn)駕車型不符的駕駛證、駕駛逾期未檢驗(yàn)注銷的車輛,行車未戴安全頭盔,其交通肇事的行為不符合合同條款中理賠條件,故不予理賠。
原告圍繞訴訟請求依法提交以下證據(jù):1、安國市公安局交通警察大隊(duì)出具的第xxxx號道路交通事故認(rèn)定書一份;2、河北省安國市醫(yī)院診斷證明書一份、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)一張、河北省醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院診斷證明書一份;3、增值稅電子普通發(fā)票一張、保險(xiǎn)單一份、員工福利保障計(jì)劃綜合型Ⅱ-基本計(jì)劃A(升級版)款責(zé)任說明一份、被保險(xiǎn)人人名清單一份、理賠決定通知書一份。被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司發(fā)表如下質(zhì)證意見:對證據(jù)1道路交通事故認(rèn)定書無異議,但被告認(rèn)為原告張某在此次事故中的駕駛行為不符合合同中理賠條件,應(yīng)駁回原告申請;對證據(jù)2真實(shí)性沒有異議,但應(yīng)當(dāng)提供住院費(fèi)用清單和病歷,最高保險(xiǎn)金2萬元是其他醫(yī)保等報(bào)銷后的余額,應(yīng)提供未獲醫(yī)保報(bào)銷的證明或通過病歷交費(fèi)單等證據(jù)認(rèn)定;對證據(jù)3,原告提交的保險(xiǎn)發(fā)票和繳費(fèi)首頁復(fù)印件不是合同本身,原告應(yīng)當(dāng)提供合同原件、合同條款,合同原件只有一份在投保人處。
被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司為支持其主張庭后提交證據(jù)如下:4、華平團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款一份;5、華豐A款意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款一份;6、同款產(chǎn)品其他公司的保險(xiǎn)合同復(fù)印件;7、河北雄騰水泵制造有限公司投保資料一份;8、原告方領(lǐng)走理賠票據(jù)原件的登記。經(jīng)原告質(zhì)證發(fā)表意見如下:認(rèn)可原告張某在該公司投保情況的事實(shí),但是原告張某沒有收到免責(zé)條款及特別聲明,也沒有在免責(zé)聲明和特別條款上簽字,故被告不能以此免責(zé)。
本院對證據(jù)1、2、3、7、8真實(shí)性予以采信,證據(jù)4、5未加蓋公章,對其真實(shí)性本院不予采信;證據(jù)6關(guān)聯(lián)性本院不予采信。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下:2018年6月26日21時(shí)30分許,李志清駕駛冀F×××××號小型普通客車沿安國市路景村內(nèi)公路由東向西行駛至路景商店37號電桿處時(shí),與張某駕駛的由西向東駕駛的冀F×××××號普通二輪摩托車相撞,造成張某及乘車人石葉受傷,車輛損壞的交通事故。此次事故經(jīng)安國市公安局交通管理大隊(duì)認(rèn)定:李志清負(fù)此事故的主要責(zé)任,張某負(fù)此事故的次要責(zé)任,石葉無責(zé)任。事故發(fā)生后,原告張某被送至安國市醫(yī)院住院治療至2018年7月18日,診斷證明載明:1急性重度閉合性顱腦損傷腦疝原發(fā)性腦干損傷左額葉、雙顳頂葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血左額顳頂部硬膜下血腫左額顳頂部硬膜外血腫左顳骨、左頂骨骨折頂部頭皮血腫左顴面部皮膚擦傷2雙肺挫傷雙側(cè)胸腔積液3左側(cè)尺骨骨折左側(cè)髖臼骨折左側(cè)股骨頭撕脫骨折左側(cè)髖關(guān)節(jié)囊腫脹關(guān)節(jié)積液5呼吸性酸中毒6電解質(zhì)紊亂高鉀血癥7貧血。于2018年7月18日轉(zhuǎn)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院治療。
又查明,原告張某系河北雄騰水泵制造有限公司員工,河北雄騰水泵制造有限公司在被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司為原告張某在內(nèi)的24名員工投有員工福利保障計(jì)劃綜合型Ⅱ-基本計(jì)劃A(升級版)保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間為2018年3月29日零時(shí)起至2019年3月28日二十四時(shí)止,事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),其中意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為2萬元。
被告保險(xiǎn)公司認(rèn)為原告張某在此次事故中持準(zhǔn)駕車型不符的駕駛證、駕駛逾期未檢驗(yàn)注銷的車輛,行車未戴安全頭盔,其交通肇事的行為不符合合同中的理賠條件,故不予理賠。
本院認(rèn)為,投保人河北雄騰水泵制造有限公司以原告張某作為被保險(xiǎn)人之一,與被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司簽訂的團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同,是雙方基于平等協(xié)商、意思自治的前提下簽訂的,其內(nèi)容未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,合法有效,雙方應(yīng)共同遵守。本案中原告張某因機(jī)動車交通事故受傷住院治療,事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi),被告應(yīng)按照合同約定履行賠付義務(wù),被告保險(xiǎn)公司以原告的交通肇事行為不符合合同中約定的理賠條件為由拒絕理賠,本院認(rèn)為該保險(xiǎn)合同是被告保險(xiǎn)公司事先擬訂的格式合同,作為提供格式條款的一方,應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定雙方當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù),如實(shí)告知被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)合同的內(nèi)容,特別是對免責(zé)、限責(zé)條款,應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)提請對方特別注意,作出明確的說明或特別的解釋,未作提示或者明確說明的,該條款不發(fā)生效力。被告保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其確已履行提示義務(wù),對被告保險(xiǎn)公司不予理賠的抗辯理由本院難以采信,故對原告張某要求被告給付保險(xiǎn)金的20000元的訴訟請求本院予以支持。綜上所述,依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條之規(guī)定,判決如下:
被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司給付原告張某保險(xiǎn)金20000元,于本判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢(打入以下賬戶,戶名:安國市人民法院,開戶行:建設(shè)銀行安國支行,賬號:13×××72)。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)150元,由被告新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司保定中心支公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省保定市中級人民法院。
審判員 丁鳳玲
書記員: 劉鑫
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