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應(yīng)某某工傷保險(xiǎn)待遇糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

  原告:應(yīng)某某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市虹口區(qū)。
  委托訴訟代理人:丁建平,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住上海市楊浦區(qū)。
  被告:上海東浩蘭生國(guó)際服務(wù)貿(mào)易(集團(tuán))有限公司工博會(huì)項(xiàng)目分公司,住所地上海市靜安區(qū)延安中路XXX號(hào)XXX層。
  負(fù)責(zé)人:周正,職務(wù)總經(jīng)理。
  委托訴訟代理人:趙雄麟,上海瀛東律師事務(wù)所律師。
  原告應(yīng)某某與被告上海東浩蘭生國(guó)際服務(wù)貿(mào)易(集團(tuán))有限公司工博會(huì)項(xiàng)目分公司工傷保險(xiǎn)待遇糾紛一案,本院于2018年12月5日立案后,依法適用簡(jiǎn)易程序,于2019年1月16日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告應(yīng)某某的委托訴訟代理人丁建平、被告上海東浩蘭生國(guó)際服務(wù)貿(mào)易(集團(tuán))有限公司工博會(huì)項(xiàng)目分公司的委托訴訟代理人趙雄麟到庭參加訴訟。經(jīng)雙方當(dāng)事人同意,延長(zhǎng)適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖砥谙蕖1景脯F(xiàn)已審理終結(jié)。
  原告應(yīng)某某向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.要求被告支付無(wú)法從工傷保險(xiǎn)基金待遇中報(bào)銷的2016年9月27日至2017年10月13日期間為治療工傷傷情所需的各類醫(yī)療費(fèi)合計(jì)112503.98元;2.要求被告支付無(wú)法從工傷保險(xiǎn)基金待遇中報(bào)銷的2016年10月17日至2016年12月20日期間為治療工傷傷情住院47.5天的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)合計(jì)950元。事實(shí)和理由:原、被告曾于2016年4月1日簽署為期二年的勞動(dòng)合同。被告在簽約時(shí)承諾,另為原告購(gòu)買團(tuán)體人身商業(yè)保險(xiǎn)作為福利。但被告實(shí)際未為原告購(gòu)買2016年度的商業(yè)保險(xiǎn),而是在2017年4月才為原告購(gòu)買該商業(yè)保險(xiǎn)。2016年9月22日原告在參加由被告組織及安排的體育活動(dòng)中不幸腰椎受傷,為此5次住院手術(shù)治療及長(zhǎng)期臥床休養(yǎng),自行墊付了各類醫(yī)療費(fèi)等,并由母親放棄工作進(jìn)行護(hù)理。經(jīng)原告申請(qǐng),靜安區(qū)人社局于2017年12月13日作出《認(rèn)定工傷決定書》。2018年2月5日、5月3日,原告兩次均被鑒定為因工致殘程度九級(jí)。后因被告提出不再續(xù)簽,雙方于2018年5月22日終止勞動(dòng)合同。雙方簽署了《終止勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償協(xié)議書》,對(duì)終止勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、團(tuán)體人身保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通等雜費(fèi)作了約定,同時(shí),被告同意配合原告辦理工傷保險(xiǎn)理賠的相關(guān)手續(xù)。后原告在辦理工傷理賠過(guò)程中被工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知,因原告的工傷系原告提出而非被告提出,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,2016年9月27日至2017年10月13日期間的各類醫(yī)療費(fèi)用計(jì)112,503.98元及47.5天的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)950元為工傷事故發(fā)生之日至工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理之日內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用,不能從工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷,應(yīng)由單位負(fù)擔(dān)。
  被告上海東浩蘭生國(guó)際服務(wù)貿(mào)易(集團(tuán))有限公司工博會(huì)項(xiàng)目分公司辯稱,不同意原告的訴請(qǐng)。被告尊重相關(guān)部門作出的工傷認(rèn)定,2018年3月26日,被告向原告支付了工資補(bǔ)差38,953.22元、交通費(fèi)補(bǔ)差6,000元、通訊費(fèi)補(bǔ)差6,000元、飯貼補(bǔ)差8,376元、高溫費(fèi)2,000元、獎(jiǎng)金2,400元。4月11日,原告要求支付一次性了結(jié)50,000元;4月17日,原告又提出要求增加各項(xiàng)雜費(fèi)共計(jì)10,000元。被告為此又向原告支付了60,000元(包含2016年4月至2017年2月期間的門急診醫(yī)療費(fèi)12,056.80元、5.5個(gè)月的護(hù)理費(fèi)36,300元、交通等雜費(fèi)11,643.20元)。雙方勞動(dòng)合同終止時(shí),被告再次支付原告終止勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金和一次性傷殘補(bǔ)助金合計(jì)55,944.50元。被告已超額支付了原告的工傷保險(xiǎn)待遇。2018年5月22日,被告與原告因勞動(dòng)合同終止簽訂了補(bǔ)償協(xié)議,雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:被告除本協(xié)議約定的義務(wù)外,無(wú)需對(duì)原告承擔(dān)其他任何義務(wù);原告確認(rèn)免除并免于追究基于雙方原勞動(dòng)合同、勞動(dòng)關(guān)系以及本協(xié)議可能向被告及被告關(guān)聯(lián)公司提出任何權(quán)利主張,即原告自愿放棄所有針對(duì)被告的任何仲裁、訴訟。原告的訴訟請(qǐng)求有違誠(chéng)信原則。原告為重復(fù)享受工傷待遇要求被告承擔(dān)工傷保險(xiǎn)基金支付責(zé)任缺乏法律依據(jù)。
  本院經(jīng)審理查明以下事實(shí):原告于2016年4月1日與被告訂立了期限自當(dāng)日至2018年3月31日的勞動(dòng)合同,合同約定原告任專業(yè)展部項(xiàng)目助理。
  原告于2016年12月17日向被告發(fā)出《關(guān)于認(rèn)定本人工傷的請(qǐng)求》,稱其于2016年9月22日參加單位組織的羽毛球比賽后造成腰椎損傷,提出認(rèn)定工傷的請(qǐng)求。被告于同年12月20日書面答復(fù)原告,不同意其提出的認(rèn)定工傷請(qǐng)求。原告于2017年9月21日向上海市靜安區(qū)人力資源和社會(huì)保障局提交了工傷認(rèn)定申請(qǐng),該局于2017年10月18日受理了原告的申請(qǐng)。同年12月13日,該局作出靜安人社認(rèn)(2017)字第1364號(hào)《認(rèn)定工傷決定書》,確認(rèn)原告于2016年9月22日下午參加了單位組織的羽毛球比賽后,感腰部疼痛并就醫(yī)治療;經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院、上海利民門診部診斷為腰5雙側(cè)峽部裂性滑脫,上海市東方醫(yī)院診斷為L(zhǎng)5雙側(cè)峽部裂伴滑脫、腰椎峽部裂(術(shù)后)、腰椎滑脫、L5雙側(cè)峽部裂、L5-S1椎間盤突出;對(duì)原告受到的事故傷害認(rèn)定為工傷。2018年2月5日,靜安區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出勞鑒(靜)字1801-0030號(hào)《初次(復(fù)查)鑒定結(jié)論書》,鑒定結(jié)論為因工致殘程度九級(jí)。2018年5月3日,上海市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出勞鑒(滬)字1802-0031號(hào)《再次鑒定結(jié)論書》,鑒定結(jié)論為因工致殘程度九級(jí)。
  2018年5月22日,被告作為甲方與作為乙方的原告訂立《終止勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償協(xié)議書》,約定以下內(nèi)容:“1、甲、乙雙方簽訂的2016年4月1日至2018年3月31日的勞動(dòng)合同期滿終止,甲、乙雙方確認(rèn)該勞動(dòng)合同終止日因乙方醫(yī)療期原因順延至2018年5月22日終止。乙方進(jìn)一步確認(rèn),在該最后終止日之前,其個(gè)人原因無(wú)論出現(xiàn)何種情況,均不影響和改變勞動(dòng)合同的終止時(shí)間,乙方完全理解本條款并保證誠(chéng)信履行。2、甲、乙雙方同意并確認(rèn),乙方的工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼等勞動(dòng)報(bào)酬結(jié)算至2018年5月28日,甲方已發(fā)放至乙方工資賬戶;乙方的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)及公積金由甲方繳納至2018年5月。3、甲方根據(jù)《勞動(dòng)合同法》相關(guān)規(guī)定支付乙方終止勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣壹萬(wàn)叁仟叁佰貳拾伍元(5,330*2.5=13,325)。4、甲方根據(jù)《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》相關(guān)規(guī)定支付乙方‘因工致殘程度九級(jí)’的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金肆萬(wàn)貳仟柒佰玖拾貳元(7,132*6=42,792)。5、甲方參照‘團(tuán)體人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單’相關(guān)規(guī)定支付乙方2016年4月至2017年2月治療期間門急診醫(yī)療費(fèi)合計(jì)壹萬(wàn)貳仟零伍拾陸元捌角(12,056.8)。6、甲方另支付乙方2016年10月至2018年2月治療期間護(hù)理費(fèi)叁萬(wàn)陸仟叁元整(220*30*5.5=36,300)。7、甲方另支付乙方治療期間交通等雜費(fèi)壹萬(wàn)壹仟陸佰肆拾叁元貳角(11,643.2)。8、乙方同意并承諾在2018年5月28日之前根據(jù)甲方安排辦結(jié)工作移交和財(cái)物歸還等離職手續(xù),否則愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。9、甲方在乙方完成本協(xié)議第8條約定的離職手續(xù)后,于2018年6月29日之前將本協(xié)議第3條至第7條項(xiàng)下應(yīng)支付乙方的款項(xiàng)合計(jì)壹拾壹萬(wàn)陸仟壹佰壹拾柒元(RMB116,117.00)匯入乙方的工資賬號(hào)。10、乙方承諾,繼續(xù)執(zhí)行原與甲方簽訂的勞動(dòng)合同、相關(guān)協(xié)議等文件中有關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密等條款的各項(xiàng)內(nèi)容,若有違反,給甲方帶來(lái)任何負(fù)面影響或損失的,甲方有權(quán)追究乙方的賠償責(zé)任。甲方承諾,就乙方發(fā)生的工傷事故及傷殘等級(jí)對(duì)外負(fù)有保密義務(wù)。若甲方泄露造成乙方就業(yè)受阻的,乙方有權(quán)追究甲方經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。11、乙方確認(rèn),甲方除本協(xié)議第3條至第7條項(xiàng)下的義務(wù)外,無(wú)需對(duì)乙方承擔(dān)其他任何義務(wù)。乙方進(jìn)一步確認(rèn),乙方在此免除并免于追究基于雙方原勞動(dòng)合同、勞動(dòng)關(guān)系以及本協(xié)議可能向甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司提出任何權(quán)利主張,即乙方自愿放棄所有的針對(duì)甲方的任何仲裁、訴訟。12、乙方同意,其若不履行或不完全履行本協(xié)議項(xiàng)下乙方的義務(wù),甲方無(wú)需向乙方支付本協(xié)議第6條、第7條約定的特別費(fèi)用;若已支付的,甲方有權(quán)要求乙方全額返還。13、甲、乙雙方確認(rèn)已充分理解和清楚本協(xié)議內(nèi)容的含義,并對(duì)本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行了充分的討論和協(xié)商,雙方皆沒(méi)有隱瞞任何事實(shí),對(duì)本協(xié)議內(nèi)容沒(méi)有任何異議和爭(zhēng)議。14、甲、乙雙方進(jìn)一步同意,本協(xié)議當(dāng)事人之間原簽署的任何其他合同、協(xié)議、承諾、邀約等文件中,其約定與本協(xié)議約定不一致的,以本協(xié)議約定為準(zhǔn)。15、甲、乙雙方確認(rèn)并同意,本協(xié)議簽署生效后,任何一方對(duì)履行協(xié)議條款有爭(zhēng)議的,并不影響本協(xié)議整體的法律效力。16、甲方同意配合乙方辦理2017年3月至2018年3月團(tuán)體人身保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù),以及工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷等手續(xù)?!北桓嬗?018年5月22日為原告開(kāi)具了勞動(dòng)合同于當(dāng)日終止的退工證明。
  2018年8月8日,原告向被告發(fā)出《關(guān)于本人申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷所遇情況的通報(bào)》,稱其在申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷時(shí),被楊浦區(qū)社保中心的接待人員告知,因用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),因此原告在2016年9月27日至2017年12月13日工傷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)及47.5天的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)應(yīng)由用人單位負(fù)擔(dān),社保中心只能受理報(bào)銷2017年12月13日工傷認(rèn)定決定書出具之后的醫(yī)療費(fèi)。被告對(duì)此未作回復(fù)。
  原告于2018年9月6日向上海市靜安區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,要求被告支付因工傷保險(xiǎn)基金無(wú)法報(bào)銷的由原告墊付的2016年9月27日至2017年10月13日期間為治療工傷傷情所需的各類醫(yī)療費(fèi)合計(jì)112,503.98元、支付因工傷保險(xiǎn)基金無(wú)法報(bào)銷的原告自2016年10月17日至2016年12月20日期間為治療工傷傷情住院47.5天應(yīng)當(dāng)享受的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)950元。該仲裁委員會(huì)于2018年11月11日作出靜勞人仲(2018)辦字第1824號(hào)裁決書,對(duì)原告的全部請(qǐng)求皆不予支持。原告不服裁決,向本院提起訴訟。
  庭后,原告向本院提交落款日期為2019年1月21日的工傷職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單及落款日期為2019年1月21日的辦理情況回執(zhí),證明楊浦區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心對(duì)其提交的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷業(yè)務(wù)以不符合辦理?xiàng)l件為由予以退回。被告對(duì)此認(rèn)為報(bào)銷受理審核單已受理;辦理情況回執(zhí)被退回不能辦理,原告可通過(guò)行政復(fù)議或行政訴訟解決,原告要求被告支付醫(yī)療費(fèi)缺乏依據(jù)。
  審理中,本院委托上海市靜安區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心對(duì)原告2016年9月27日至2017年10月13日期間的醫(yī)療費(fèi)111,187.98元進(jìn)行審核。經(jīng)審核,不屬醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用5,529.70元。
  審理中,因雙方堅(jiān)持各自訴辯意見(jiàn),致調(diào)解不成。
  本院認(rèn)為,根據(jù)上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法第十七條,從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向用人單位所在地的區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,在此期間發(fā)生符合本辦法規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用,由該用人單位負(fù)擔(dān)。本案中,被告未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),按照規(guī)定從原告事故傷害發(fā)生之日至勞動(dòng)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)期間的相關(guān)費(fèi)用應(yīng)由被告承擔(dān)。但由于雙方于2018年5月22日訂立的《終止勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償協(xié)議書》系雙方真實(shí)意思表示,也未經(jīng)撤銷,具有法律效力。該協(xié)議明確約定原告確認(rèn)被告除本協(xié)議第3條至第7條項(xiàng)下的義務(wù)外,無(wú)需對(duì)原告承擔(dān)其他任何義務(wù)……?,F(xiàn)原告以被告雖配合原告到社保中心辦理工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷手續(xù),但被告應(yīng)確保原告一定能拿到訴請(qǐng)的錢款,因社保部門已明確原告訴請(qǐng)的錢款不能從工傷基金中支付,故要求被告支付,無(wú)事實(shí)和法律依據(jù),對(duì)原告的訴請(qǐng),本院均不予支持。
  綜上所述,依照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第七十八條之規(guī)定,判決如下:
  駁回原告應(yīng)某某的全部訴訟請(qǐng)求。
  案件受理費(fèi)10元,減半收取計(jì)5元,由原告應(yīng)某某負(fù)擔(dān)。
  如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于上海市第二中級(jí)人民法院。

審判員:王百勤

書記員:葛??穎

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