行為人履行了其作為當日值班醫(yī)師的職責，其診療行為沒有違反診療常規(guī)，不存在嚴重不負責任的情形。同時，病人死亡后沒有進行法醫(yī)尸檢，沒有進行病理診斷，死亡原因不明，無法認定。

（2017）閩01刑終1458號

2011年12月28日下午，產婦陳燕芳到長樂市醫(yī)院經門診收治入院，由醫(yī)院婦科一線值班的吳某醫(yī)師接診，進行了入院常規(guī)檢查，對陳燕芳做出“1、1胎0產39+6周宮內妊娠；2、胎方位ＲＯＡ”的診斷，并做出查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能以及產前常規(guī)護理、二級護理等醫(yī)囑。產婦陳燕芳入住該院婦科三樓一號床，首診的吳某作為一線醫(yī)師與當日值班的二線醫(yī)師楊某2組成經管（治）組，共同負責陳燕芳的診療。19時許，陳燕芳擅自離開醫(yī)院。次日上午，陳燕芳返回醫(yī)院，于吳某查房之后進行了血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項和肝腎功能等檢查，然后陳燕芳再次自行離開醫(yī)院。2011年12月29日10時，吳某下班輪休至12月31日。2011年12月29日10時2分至11時23分，陳燕芳的生化檢驗報告單、尿液分析報告單、血凝檢驗報告單等分別做出結果，報告單顯示陳燕芳紅細胞壓積43.8%、尿蛋白3+、白蛋白21.4ｇ／Ｌ、纖維蛋白原5.76ｇ／Ｌ，情況異常。但吳某此時已下班，其未及時主動跟蹤檢查結果，也未將陳燕芳作為新入院患者向下一班醫(yī)師交接，且陳燕芳的經管組其他醫(yī)師也輪休，以致陳燕芳檢查結果的情況至分娩時無醫(yī)師查看。2011年12月31日，上訴人李建雪值班。當天8時，李建雪巡視時發(fā)現產婦陳燕芳不在病房，在《待產、產程觀察記錄》上做了記錄。2011年12月31日14時，陳燕芳回到醫(yī)院待產，護士對陳燕芳進行產前常規(guī)檢查；16時，陳燕芳子宮開始陣縮；18時，護士再次進行常規(guī)檢查；18時35分，陳燕芳出現規(guī)律宮縮、臨產征兆后被送入待產室待產，由助產士觀察、準備接生；21時，陳燕芳宮口全開，隨即被送入產房；21時24分，胎兒（女）娩出；21時30分，胎盤娩出。助產士對陳燕芳進行宮底肌注催產素20單位促宮縮治療，預防產后出血。

陳燕芳順產一女嬰后出現陰道出血不止情況。2011年12月31日21時40分左右，上訴人李建雪接到助產士報告產婦陳燕芳在胎盤娩出后出血300ｍｌ的情況后趕到產房處理，護士已經對產婦陳燕芳采取舌下含服卡孕栓及肛直腸吸收卡孕栓各一枚的促宮縮治療。李建雪即讓護士對陳燕芳進行一級護理、上心電監(jiān)護、持續(xù)中心吸氧、持續(xù)導尿、記錄24小時尿量和開通靜脈輸液等處理。同時，逐一排查出血原因，發(fā)現陳燕芳宮縮欠佳，子宮軟，宮底位于臍平，按壓宮底，陰道有持續(xù)性出血（含有血凝塊），胎盤胎膜是完整的，考慮宮縮乏力，就對陳燕芳采取補液1500ｍｌ、催產素20單位靜滴、欣母沛一支肌肉注射等治療措施，同時開具一張400ｍｌ備血單通知血庫備血，還開出血常規(guī)、凝血四項、腎功專項等相關檢查單并給予補液。處理后，李建雪見陳燕芳宮縮轉好，但是陰道仍有活動性出血，考慮軟產道裂傷可能性大，于是通知了二線醫(yī)師王某。

2011年12月31日約21時50分，王某醫(yī)師到場，囑建立兩路靜脈輸液，并從電腦里調出陳燕芳的化驗檢查報告進行查看，發(fā)現結果異常，考慮有可能存在子癇前期重度、低蛋白血癥的情況，于是，對子癇前期重度、低蛋白血癥的相關病情進行跟蹤觀察，做出急查尿常規(guī)的醫(yī)囑，但沒有發(fā)現有需要特殊處理的相關指征。同時，王某針對產后出血做進一步檢查，發(fā)現陳燕芳會陰左側切口和陰道右側后壁兩處傷口出血，便與李建雪和劉某1醫(yī)師等人為陳燕芳行修補術縫合傷口。22時50分，手術結束。王某綜合陳燕芳手術前后的出血量以及休克指數等狀態(tài)，判斷陳燕芳出血量為1500ｍｌ，《護理記錄單》亦記錄陳燕芳于21時30分陰道出血300ｍｌ，21時45分、22時、22時15分、22時30分、22時45分陰道出血均為200ｍｌ，23時陰道出血160ｍｌ，23時15分陰道出血30ｍｌ，王某遂決定對陳燕芳輸血800ｍｌ和輸液3700ｍｌ。23時20分，做完手術的王某離開產房回值班室沖洗，并交代李建雪繼續(xù)觀察。23時30分，李建雪觀察陳燕芳陰道出血10ｍｌ，判斷系血性惡露，遂回到值班室書寫陳燕芳的病歷，在摘抄陳燕芳之前病歷時，錯誤地將修補術前已經看到陳燕芳異常的化驗結果摘錄為“查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項均大致正?！薄２v書寫之后，李建雪回到產房繼續(xù)觀察。

2012年1月1日1時，陳燕芳脈搏為100次／分、呼吸20次／分、血壓90／58ｍｍＨｇ，休克指數為1.111。1時5分，上訴人李建雪觀察見陳燕芳尿袋里尿量少，才增加100ｍｌ，決定給陳燕芳靜脈推注速尿針劑（呋塞米注射液）20ｍｇ。注射后陳燕芳尿量仍未增多，李建雪打電話向王某報告情況，王某讓其加大補液1750ｍｌ。2時，陳燕芳排尿300ｍｌ，輸血完畢，陰道沒有異常出血，神志清楚，宮縮好。2011年12月31日23時到2012年1月1日2時，陳燕芳的意識清醒，呼吸在20-22次／分；脈搏波動于100-120次／分（23:00102次／分；23:30120次／分；00：00102次／分；1:00100次／分；2:00102次／分）；血壓波動于90-129／58-77ｍｍＨｇ（收縮壓：23:00129ｍｍＨｇ；23:30105ｍｍＨｇ；00:00110ｍｍＨｇ；1:00,90ｍｍＨｇ；2:00100ｍｍＨｇ；舒張壓：23:00,77ｍｍＨｇ；23:30，75ｍｍＨｇ；00:00,70ｍｍＨｇ；1:00,58ｍｍＨｇ；2:00,65ｍｍＨｇ）。2時35分，產婦陳燕芳脈搏100次／分，呼吸20次／分，血壓110／65ｍｍＨｇ，休克指數為0.909，補液已有4000ｍｌ以上，宮縮好，陰道出血5ｍｌ，李建雪判斷這是血性惡露，非軟產道出血，出血已經止住，陳燕芳生命體征已經平穩(wěn)，可以送回病房。這時，李建雪接到護士通知有其他患者需要處理，就吩咐助產士楊某1等人再觀察一會，如無異?？梢詫㈥愌喾妓偷讲》拷蛔o士護理，并到三樓口頭告知護士林某2，陳燕芳系產后大出血病人，需要繼續(xù)一級護理等事宜后，就去處理其他患者，之后，回值班室值班。

2012年1月1日2時35分，陳燕芳被推出產房送至三樓病房。2時45分，陳燕芳在病房內出現較煩躁，面色蒼白，脈搏144次／分，呼吸23次／分，血壓94／45ｍｍＨｇ，血氧飽和度86%，休克指數為1.532。3時，心電監(jiān)護儀監(jiān)測陳燕芳脈搏123次／分，呼吸23次／分，血壓92／46ｍｍＨｇ。期間，護士林某2給予按摩宮底，持續(xù)導尿（引流順暢），吸氧等處理，3時14分，輸平衡液。3時20分，陳燕芳出現譫妄，脈搏123次／分，呼吸23次／分，血壓110／50ｍｍＨｇ，血氧飽和度降至76%，手亂動，在病床上翻來覆去，護士林某2即向上訴人李建雪報告，李建雪到病房后發(fā)現陳燕芳有生命危險，打電話報告王某。3時29分，王某趕到病房，檢查后考慮失血性休克，發(fā)出病危通知，同時通知三線醫(yī)師、內科值班醫(yī)師等前來實施搶救，并采取急查血常規(guī)、凝血四項、急診十項，備血800ｍｌ，準備行靜脈切開術，建立另一路輸液通道、靜推腎上腺素、持續(xù)心外按壓等措施。護士林某2按照醫(yī)囑，給產婦陳燕芳抽血檢查，但血抽不出來；按醫(yī)師開的取血通知單去血庫取血，但血庫打電話說沒有血了。3時50分左右，陳燕芳心電波消失，4時30分，臨床宣布陳燕芳死亡。福建省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定意見認為，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。

訴訟各方爭議的焦點在于產婦陳燕芳是否患有子癇前期重度等基礎疾病及其對分娩、產后出血的影響，陳燕芳的死因，以及李建雪對陳燕芳的診療是否符合診療常規(guī)、是否正當履職等方面。本院在認真聽取訴訟各方意見的基礎上，查對大量有關診療規(guī)范著作、制度規(guī)定，咨詢有關專業(yè)人員意見，現結合案件事實、證據綜合評判如下：

一、關于值班醫(yī)師和經治醫(yī)師等醫(yī)生的崗位職責，以及李建雪是否履行其職責的問題

1、長樂市醫(yī)院按照原衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》的規(guī)定進行管理，根據其中有關查房、首診負責、值班與交接班等制度規(guī)定，首先接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，下班前做好交班工作。三級醫(yī)師查房制度中的住院醫(yī)師為一線醫(yī)師，對所管患者應當全面負責，與同一個經治組的二線和三線醫(yī)師共同管理所經治的病人，要盡到包括查房和查看化驗單等崗位職責，其中，要求住院醫(yī)師每日查房至少2次。值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，值班醫(yī)師應當巡視病房，危重患者和當天新入院患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。各科室醫(yī)師在下班前應當將危重患者和當天新入院患者的病情和處理事項記入交班本，并做好交班工作；值班醫(yī)師對危重患者應當作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄；值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應當及時請上級醫(yī)師處理，并通知經治醫(yī)師。本案中，2011年12月28日，產婦陳燕芳經門診收治入住婦科，婦科吳某醫(yī)師首診成為陳燕芳的一線經治醫(yī)師，與接診當日二線醫(yī)師楊某2共同成為陳燕芳的經管組醫(yī)師。吳某負有對陳燕芳進行診療、查看化驗單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，以及每日查房至少2次的職責。李建雪是12月31日的婦科一線值班醫(yī)師，王某是二線值班醫(yī)師。吳某在12月29日下班時未將陳燕芳作為新入院患者或危重患者交代接班醫(yī)師處置，李建雪沒有接到前一班醫(yī)師的移交，同時，陳燕芳也不是12月31日新入院的患者。因此，李建雪不是陳燕芳的經治醫(yī)師，陳燕芳不屬于李建雪的查房對象，李建雪不負有主動查看陳燕芳化驗結果的義務，也無從將陳燕芳作為重點巡視對象。12月31日，李建雪是婦科一線值班醫(yī)師，巡視病房發(fā)現陳燕芳不在病房，于是在《待產、產程觀察記錄》上做了記載，履行的是值班醫(yī)師的巡視職責，不是經治醫(yī)師的查房職責。另外，根據助產士職責規(guī)定，對于正常產婦的生產過程，是交由助產士觀察處理的。如有異常情況，助產士應及時通知經治醫(yī)師或值班醫(yī)師。本案中，吳某醫(yī)師在產婦陳燕芳入院當日已診斷評估陳燕芳屬于正常產婦，考慮采取陰道分娩的生產方式。12月31日，陳燕芳回醫(yī)院待產至產程啟動期間，護士檢查沒有發(fā)現異常，護士也沒有報告給李建雪。陳燕芳產程啟動正常，根據助產士職責規(guī)定，由助產士正常接生。李建雪接到產婦陳燕芳產后出血的報告后，立即前往診治，其履行的是值班醫(yī)師處理產后出血臨時情況的職責而非經治醫(yī)師的職責。

2、根據上述有關醫(yī)院制度，下級醫(yī)師遇到患者病情危急等情況時，應及時請示上級醫(yī)師處理，診療責任由參與診治中級別最高的醫(yī)師負責。本案中，李建雪在產房診治陳燕芳產后出血時，考慮產道損傷的因素即報告上級王某醫(yī)師前來處理；在修補術后留產房觀察期間，見陳燕芳尿少即報告上級王某醫(yī)師并按上級指示處理；在病房發(fā)現陳燕芳病情突變后，立即向上級王某醫(yī)師報告，并配合其他趕來參與診治的醫(yī)師進行搶救。李建雪向上級醫(yī)師報告請示的行為符合醫(yī)院有關的診療制度，此時診療責任應由級別最高的醫(yī)師負責。

綜上，本院認為，一審關于李建雪只對新入院、待診斷的陳燕芳查房一次、未重點巡視、沒有主動查看化驗單違反診療常規(guī)，并因這些不負責任行為而導致的對陳燕芳病情認識不足、診斷錯誤、沒有采取預防產后出血措施等一系列后果承擔醫(yī)療責任的評判認定錯誤。關于經治醫(yī)師不在崗、未交接的情況下，值班醫(yī)師自然接班履行經治醫(yī)師職責；產婦產程啟動即為臨時情況，值班醫(yī)師應主動處置；下級醫(yī)師因全程參與診治，應與上級醫(yī)師共同承擔診療責任的意見缺乏依據，不符合醫(yī)院診療制度的有關規(guī)定。上訴人李建雪已經履行了其值班醫(yī)師的職責。

二、關于對陳燕芳的診斷是否有誤，福建省、福州市醫(yī)學醫(yī)療事故技術鑒定意見如何采信的問題

1、子癇前期、高危產婦、分娩方式的診斷問題。經查，福州市醫(yī)學會鑒定意見并沒有認定陳燕芳存在子癇前期重度，福建省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定意見根據產婦陳燕芳化驗結果尿蛋白3+認定為子癇前期重度，是高危孕產婦。兩級鑒定意見均沒有提出分娩方式存在選擇不當的問題。根據《婦產科學》第七、八版和《臨床診療指南·婦產科學分冊》的論述以及專家證人陳某10教授的意見，子癇前期重度是妊娠期高血壓疾病的一種，只有在血壓升高的基礎上出現蛋白尿才符合診斷標準，子癇前期必須有高血壓，收縮壓≥140ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥90ｍｍＨｇ；子癇前期重度血壓持續(xù)升高，其收縮壓≥160ｍｍＨｇ和（或）舒張壓≥110ｍｍＨｇ（臥床休息，兩次測量間隔至少4小時）。本案中，吳某醫(yī)師首診檢查時，產婦陳燕芳的血壓為124／85ｍｍＨｇ，尚未達到子癇前期的診斷標準。因此，本院認為，關于陳燕芳沒有子癇前期重度、不屬于高危孕產婦的意見符合診療常規(guī)。此外，根據上述診療常規(guī)規(guī)定，剖宮產比陰道順產明顯增加新生兒呼吸窘迫綜合癥（ＲＤＳ）和肺水腫的風險，鼓勵陰道試產，剖宮產是不能自然分娩情況下的選擇，其中與本案有關的剖宮產適應指征是子癇前期重度，但有前提條件，子癇前期重度在產婦不能耐受陰道分娩的情況下應適用剖宮產。本院認為，陳燕芳沒有子癇前期重度，且待產、分娩的過程中也未發(fā)現有其他剖宮產的指征，采取陰道分娩方式并無不當。

2、對陳燕芳產后出血是否應事先采取預防措施的問題。一審法院、出庭檢察員、被害人近親屬的訴訟代理人認為應采取預防措施的理由有兩點，一是陳燕芳有子癇前期重度，是高危產婦；二是陳燕芳產程過快，產后出血危險較大。如上所述，本院已經對不存在子癇前期重度的問題做出評判。關于產后出血的原因，根據上述《婦產科學》等醫(yī)學著作，產后出血原因包括宮縮乏力、胎盤因素、產道損傷以及凝血機制障礙。產程分為三期，初產婦第一產程一般為11-12小時，第二產程一般1-2小時，第三產程一般5-15分鐘，總產程小于3小時的系急產，急產是造成軟產道損傷的因素之一，多數發(fā)生于經產婦。本案中，陳燕芳系初產，其總產程5小時30分，產程偏快，但不屬于急產，從陳燕芳的化驗結果并不能預先診斷出必然會發(fā)生產程過快的問題。被害人近親屬的訴訟代理人分析認為，“產婦陳燕芳胎盤娩出完整，產前無出血傾向，產后出血也無血液不凝情形，因此可排除胎盤因素以及凝血機制障礙”，這段分析說明，其也認為產婦陳燕芳產前無出血傾向。因此，本院認為，根據陳燕芳的產前檢查情況、化驗結果并不能預判出存在產后出血可能性，故無從做好相關預防措施，兩級醫(yī)學會事故鑒定意見也沒有認定醫(yī)院要事先采取預防措施，一審對李建雪沒有積極做好預防產后出血措施的責任認定缺乏依據，且李建雪作為值班醫(yī)師也不負有對陳燕芳進行產前評估、診斷等經治醫(yī)師的崗位職責。

3、李建雪對陳燕芳產后出血的診療行為是否符合診療常規(guī)的問題

（1）產婦陳燕芳產后出血原因的診斷以及對應的診療行為是否符合診療常規(guī)。根據《產后出血預防與處理指南（草案）》以及上述《婦產科學》等醫(yī)學著作，產后出血常見原因有宮縮乏力、胎盤因素、產道損傷以及凝血機制障礙，診療需要一個排查的過程，針對出血原因做出診斷，并采取對應措施。經查，《護理記錄》、醫(yī)護人員證言等證據證實，助產士在陳燕芳產后已經立即采取宮底肌注縮宮素等防治產后出血的措施，李建雪到場后在約10分鐘之內進行逐項檢查，診斷是宮縮乏力，并考慮產道損傷，采取了縮宮素、宮底按摩、修補術、開通一路靜脈輸液通道、通知備血等一系列治療措施，并報告上級醫(yī)師前來治療。王某醫(yī)師到場后進一步檢查，查看了化驗單并對可能存在子癇前期重度進行跟蹤觀察并排除，診斷存在產道損傷并實施修補術，同時，采取開通第二路靜脈輸液等措施。一審關于在胎兒娩出后沒有立即對陳燕芳使用縮宮素的認定與事實不符，一審沒有認定該時段的詳細診療情況，屬于事實認定不清。關于陳燕芳產后出血的原因，被害人近親屬的訴訟代理人認為是產道損傷、宮縮乏力；原公訴機關提供的一審專家證人認為是產道損傷；福建省醫(yī)學會鑒定意見認為是“宮縮乏力導致產后出血有一定關系”。本院認為，根據陳燕芳的相關病歷等資料，其產后出血的原因是宮縮乏力和產道損傷，認為出血原因只有其中一個的意見是不符合客觀事實的。陳燕芳的化驗結果不能改變對其產后出血治療措施的選擇，李建雪、王某醫(yī)師針對出血的原因宮縮乏力、產道損傷實施的診療行為符合上述著作所論述的診療常規(guī)。

（2）產婦陳燕芳促宮縮、修補術后產道出血是否已經止住，是否還需要采取其他診療措施的問題。根據《臨床診療指南·婦產科學分冊》、《婦產科學》等醫(yī)學著作，產婦分娩后由于子宮內胎盤的剝離，存在大面積的創(chuàng)面，創(chuàng)面需要時間修復，有產后3天血性惡露的表述。經查，《護理記錄單》等證據證實，陳燕芳術后于23時、23時15分、23時30分、次日2時30分、2時35分陰道出血分別為160ml、30ml、10ml、10ml、5ml，期間多次按摩子宮，宮縮好。因此，本院認為，李建雪關于出血10ml、5ml屬于血性惡露、術后陰道出血已經止住的辯解有事實依據，符合診療常規(guī)。被害人近親屬的訴訟代理人提出產后出血的病因宮縮乏力長時間未得到根本性控制，應當立即采取一切必要的手術方法，包括宮腔填塞、盆腔血管結扎、動脈栓塞以及子宮切除等，缺乏事實依據。一審將修補術后陰道5ml、10ml的少量出血認定為止血失敗，不符合診療常規(guī)。

（3）休克指數對于產婦出血量估計的作用、出血量估計是否不足的問題。根據《產后出血預防與處理指南（草案）》、第7版《外科學》的論述，以及專家證人陳某10的證言，估計產后出血量是全球性難題，休克指數在婦產科、外科中的應用是不同的，在婦產科是粗略估計出血量的一種方法，屬于間接估計的方法，更多采取面積法、稱重法、容積法這三種直觀的方法。在外科的應用，是休克監(jiān)測的方法之一，常用脈率÷收縮壓（ｍｍＨｇ）計算休克指數，幫助判定休克的有無及輕重。本案中，福建省醫(yī)學會事故鑒定意見引用相關醫(yī)療常規(guī)提出指數＝0.5表示血容量正常；指數＝1為輕度休克，失血20%—30%；＞1為休克；指數＞1.5為嚴重休克，失血30%—50%；＞2為重度休克，失血＞50%。據此，通過計算陳燕芳休克指數認定>1.5，提示患者嚴重失血，出血量估計不足。經查，根據有關陳燕芳《護理記錄單》等病歷材料，陳燕芳產后開始出血至修補術結束時，陰道出血量記錄是，21時30分出血300ｍｌ，21時45分、22時、22時15分、22時30分、22時45分出血均為200ｍｌ，23時出血160ｍｌ，23時15分出血30ｍｌ，合計出血量1490ｍｌ。因此，本院認為，王某據此綜合敷料上吸附的血量、手術中收集的血量，判斷陳燕芳出血量1500ｍｌ有其依據。福建省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定意見根據休克指數的計算數值認定醫(yī)師對出血量估計不足，沒有充分的、科學的診療依據，不符合婦產科的診療實踐。

（4）對陳燕芳補血、補液量是否充足，打速尿時機是否妥當的問題。經查，根據上述診療著作的規(guī)定以及專家證人陳某10的證言，治療產后出血的一項重要措施就是補血、補液。如果尿少，則應該判斷尿少原因。在足量補液的情況下，尿少應該打速尿。福建省醫(yī)學會鑒定意見認為補晶體液至少要達到出血量的3-4倍，該意見符合上述相關診療常規(guī)的規(guī)定。根據陳燕芳的《護理記錄》等證據證實，從12月31日21時45分開始，王某、李建雪先后做出的醫(yī)囑補血量達800ｍｌ、補晶體液量達5250ｍｌ，陳燕芳回到病房之前已經補血800ｍｌ完畢、補晶體液4000ｍｌ以上、排尿400ｍｌ，這與估計的出血量1500ｍｌ比對，符合診療常規(guī)和福建省醫(yī)學會說明的補液量標準。本院認為，李建雪、王某給予陳燕芳補血、補液的量沒有不當，有關打速尿時機不當的意見沒有充分的診療常規(guī)依據。

（5）在陳燕芳術后觀察期間采取的診療措施是否充分，是否符合診療常規(guī)的問題。出庭檢察員認為，在術后觀察期間，李建雪沒有按診療常規(guī)對相關指標動態(tài)監(jiān)測，僅依據護士觀察血壓、呼吸、脈搏三項指標判斷。一審也認定李建雪沒有對陳燕芳進行血氧飽和度和心電圖監(jiān)測，陳燕芳回病房后僅做吸氧處理造成產婦病情繼續(xù)惡化。經查，根據本案有關證人證言、《護理記錄單》等證據證實，李建雪在術后觀察期間除書寫病歷兩次短時間離開之外始終在產房觀察診療，不僅觀察這三項指標還包括觀察陰道出血、宮縮情況、尿量多少、神志等許多病癥，醫(yī)囑有心電監(jiān)測，護理記錄上有心率、呼吸、血氧飽和度等數據記錄。李建雪在陳燕芳回病房觀察前也做出了一級護理的醫(yī)囑，護士還實施吸氧、按摩宮底、持續(xù)導尿（引流順暢）、輸平衡液等措施，根據相關診療常規(guī)，這些處置是有利于病情的，不是造成陳燕芳病情惡化的原因。此外，心電監(jiān)測是個動態(tài)監(jiān)測，顯示的心電圖波形不斷變化，一般沒有存儲下來，而心電圖監(jiān)測就是要把心電圖波形全部記錄下來。陳燕芳入院時的心電圖檢查正常，對其而言沒有必要做心電圖監(jiān)測，福建省、福州市兩級醫(yī)學會鑒定意見都沒有對此提出異議。因此，本院認為，醫(yī)師對陳燕芳觀察期間采取的診療措施并無不當。

（6）對陳燕芳術后在產房觀察期間是否處于休克狀態(tài)，生命體征的診斷是否錯誤的問題。根據上述有關醫(yī)學著作，休克指數同時也是判斷是否休克、休克程度的一項指標，必須結合其他病癥才能判斷是否處于休克狀態(tài)。福建省醫(yī)學會鑒定意見認定，2011年12月31日23時至2012年1月1日2時，陳燕芳血壓波動于90-135/58-107mmHg，脈搏為100-120次/分，尿量少，怕冷，提示產婦處于失血性休克狀態(tài)，醫(yī)方卻認為病情趨于穩(wěn)定，于2時35分將產婦送出產房。福建省醫(yī)學會鑒定意見將取值時間定在12月31日23時到次日2時，其本意在于說明產道修補術后，陳燕芳仍處于休克狀態(tài)。但本院認為，福建省醫(yī)學會該取值時間不妥、數據有誤。首先，收縮壓135mmHg出現的時間為22時45分，舒張壓107mmHg出現的時間是22時30分，此時產婦陳燕芳正在手術中。一審發(fā)現問題后，將血壓取值時間直接改為22時30分開始，脈搏取值時間相應往前延伸，數值改為100-130次/分。此做法把手術中和手術后數值混為一談，違背評判手術后觀察情況的初衷。其次，陳燕芳是在2時35分被送出產房的，要說明術后的狀態(tài)，應該要把該時間點的數據考慮在內。因此，取值時間前面延伸到手術中，后面提早到回病房前半小時，取得的數值不能客觀反映陳燕芳術后至離開產房時的狀態(tài)。如上述查明的事實，2時35分，陳燕芳的休克指數為0.909，未達到輕度休克的標準。同時，根據診療常規(guī)收縮壓＜90mmHg、舒張壓＜70mmHg、脈壓差≤20mmHg為休克存在的指標，而陳燕芳在此時段，收縮壓基本上＞90mmHg，舒張壓基本上＞70mmHg，脈壓差＞20mmHg；根據診療常規(guī)脈搏正常值為60-100次/分，陳燕芳術后至送病房前僅在23時30分達到120次/分，明顯高出，其他時間為100或102次/分，趨于正常值；根據診療常規(guī)收縮壓正常值為90-139mmHg，陳燕芳術后至送病房前均在正常值范圍；舒張壓正常值為60-89mmHg，陳燕芳術后至送病房前除凌晨1時為58mmHg之外，其他時間均在正常值范圍；根據診療常規(guī)呼吸正常值為16-18次/分，大于24次/分為呼吸過速，小于12次/分為呼吸過緩，陳燕芳術后至送病房前的呼吸在20-22次/分；根據診療常規(guī)體溫正常值為36-37℃（腋溫），2時，陳燕芳體溫為36.5℃。綜上，陳燕芳術后至回病房前的生命四大體征數值在診療常規(guī)規(guī)定的正常值范圍內或趨于正常值。因此，本院認為，一審認定李建雪對陳燕芳此時的休克狀態(tài)、生命體征的判斷有重大失誤，依據不足。

（7）陳燕芳在病房觀察期間李建雪是否負有直接觀察責任，對搶救無效是否負有診療責任的問題。本院認為，如上所述，陳燕芳回病房前的病情趨于平穩(wěn)，且李建雪已經醫(yī)囑護士繼續(xù)一級護理，根據醫(yī)院制度，護理工作本身就是護士的職責，作為值班醫(yī)師還同時承擔其他診療等醫(yī)務工作，需要兼顧其他患者等值班工作，李建雪將陳燕芳交由護士護理的行為符合診療常規(guī)。2時45分陳燕芳病情發(fā)生變化，護士已經發(fā)現并進行護理、觀察，3時20分李建雪接到護士有關情況異常的報告后立即趕到病房，發(fā)現陳燕芳情況危急就立刻報告上級二線醫(yī)師，二線醫(yī)師到場后一邊施救一邊要求通知三線和其他科室醫(yī)師前來搶救。本院認為，如前所述，根據醫(yī)院診療制度的規(guī)定，李建雪接到情況異常報告后立即趕到病房，隨后立即報告上級醫(yī)師的行為符合醫(yī)院制度和診療常規(guī)。一審認定李建雪沒有及時發(fā)現2時45分陳燕芳病情變化，延誤搶救，對造成死亡后果承擔責任，與醫(yī)院的相關制度不符。

（8）李建雪在病歷上書寫“查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項均大致正常”的問題。經查，這是在修補術后輸液期間書寫的，是產后、手術后的行為，其在修補術前已經明知化驗的結果，屬于書寫筆誤，不影響書寫病歷之前已經采取的治療產后出血的措施。一審對該行為評判認定是李建雪產前診治違反診療規(guī)范有誤，混淆了錯誤的性質。

綜上，本院認為，上訴人李建雪履行了其作為當日值班醫(yī)師的職責，其診療行為沒有違反診療常規(guī)。福建省醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定意見對子癇前期重度的診斷、出血量和補液量的評估、生命體征數值取值時間點、產后出血原因等方面存在問題，相關部分的認定意見，本院不予采信。另外，醫(yī)療事故鑒定意見認定醫(yī)方應承擔主要責任，一審將醫(yī)方責任直接等同于李建雪個人責任缺乏依據。

三、關于陳燕芳死因認定問題

2012年1月1日3時20分陳燕芳病情急劇惡化最終死亡的原因，福州市醫(yī)學會、福建省醫(yī)學會鑒定意見、專家證人的意見不同。福州市醫(yī)學會鑒定認為“因本例未行尸檢，死亡原因不確定，根據現有資料，患者死于產后出血性休克或伴急性肺動脈血栓栓塞可能性大”；福建省醫(yī)學會鑒定認為“產婦因產后出血導致失血性休克死亡”；專家證人陳某10認為，沒有尸檢結果，死因難以確定。經查，根據陳燕芳的《護理記錄》等病歷材料，實施產道修補術后，陳燕芳陰道已經沒有大量出血，只有少量血性惡露，醫(yī)護人員都有對陳燕芳按摩宮底，陳燕芳宮縮好，生命體征趨于穩(wěn)定。本院認為，福建省醫(yī)學會鑒定意見認為，死因是產后出血導致失血性休克死亡，其鑒定意見是基于病癥做出的推斷結論，是臨床診斷，沒有進行法醫(yī)尸檢，沒有進行病理診斷，對死亡原因的認定不具有唯一性、排他性，不能作為定案依據，本院不予采信。

本院認為，上訴人李建雪對產婦陳燕芳實施的診療行為符合診療常規(guī)，不存在嚴重不負責任的情形；且案發(fā)后沒有對陳燕芳做法醫(yī)鑒定，導致陳燕芳死因不明。因此，上訴人李建雪的行為不符合《中華人民共和國刑法》第三百三十五條規(guī)定的醫(yī)療事故罪的構成要件，原審認定事實部分有誤，適用法律不當。出庭檢察員、被害人近親屬訴訟代理人關于李建雪構成醫(yī)療事故罪的意見不能成立，上訴人及其辯護人關于李建雪無罪的辯解和辯護意見予以采納。

一、撤銷福州市倉山區(qū)人民法院（2015）倉刑初字第1027號刑事判決；

二、上訴人李建雪無罪。

本判決為終審判決。